Refluxul gastro-esofagian

Vezi galerie foto

Refluxul gastro-esofagian este o afectiune datorata unei disfunctionalitati a sfincterului cardia si consta in inchiderea incompleta a sa, ceea ce va permite continutului gastric sa urce in esofag.
Cardia este sfincterul situat la limita dintre esofag si stomac, este de forma unui inel muscular care se comporta asemenea unei valve permitand in mod normal trecerea alimentelor si a lichidelor doar intr-un sens: de la esofag la stomac.

Principalele simptome sunt reprezentate de pirozis si regurgitatia acida.
- Pirozis este senzatia de arsura la nivelul esofagului resimtita de bolnav retrosternal (in spatele sternului) cand continutul gastric se revarsa in esofag, datorita aciditatii acestuia
- Regurgitatia acida reprezinta un simptom prin care continutul lichid al stomacului poate ajunge pana in cavitatea bucala.
Nu intotdeauna pirozisul este un simptom patologic. El poate aparea si sporadic in plina stare de sanatate fara a avea o semnificatie patologica. Persistenta pirozisului mai mult de doua saptamani poate fi considerat ca semn al refluxului gastro-esofagian si impune investigatii suplimentare.
Refluxul gastroesofagian poate aparea la orice varsta si la ambele sexe.
Sunt persoane ce prezinta reflux gastroesofagian fara a avea insa si pirozis, prezenta acestuia nefiind obligatorie pentru a putea fi diagnosticata boala. In schimb acestia pot prezenta o durere in piept nespecifica si care nu poate fi explicata prin prezenta altei afectiuni, decat raguseala in special dimineata si eventuale dificultati de deglutitie. Mai poate fi perceputa si o senzatie de gat stramt si inecare dupa deglutitie, precum si tuse uscata si respiratie dificila.

Desi nu sunt cunoscute in totalitate elementele cauzatoare de reflux gastroesofagian, una dintre cauze ar putea fi:
- Hernia hiatala - aceasta are loc atunci cand o parte a stomacului ascensioneaza supradiafragmatic prin hiatusul esofagian al diafragmului.
Mai concret, la nivelul diafragmului (muschiul ce separa cavitatea abdominala de cea toracica) exista un orificiu prin care traverseaza esofagul dinspre torace spre abdomen si are denumirea de hiatus esofagian. Acest orificiu prin suprapunerea cu cardia (sfincterul dintre esofag si stomac) ajuta la oprirea refluxului. Cand o parte a stomacului urca prin acest orificiu si se afla practic in cavitatea toracica secretia acida gastrica va urca la nivelul esofagului cauzand reflux si pirozis fiind tulburat si procesul deglutitiei.
Hernia hiatala poate aparea la pacientii de orice varsta. Se considera ca practic chiar si la persoanele sanatoase peste 50 de ani poate aparea un mic grad de hernie hiatala.

Alti factori cauzatori de reflux gastro-esofagian sunt reprezentati de:
- consumul de alcool
- obezitate
- sarcina
- fumatul.

Alimente a caror consum poate provoca refluxul:
- citricele
- ciocolata
- bauturile cu cafeina
- alimentele cu continut mai mare de grasimi si prajelile
- ceapa si usturoiul
- dulciurile mentolate
- alimentele condimentate
- sosurile cu suc de rosii utilizare la spaghetti, sosurile iuti si pizza.

Daca arsurile nu cedeaza in urma schimbarilor aduse modului de viata si in urma tratamentului administrat atunci se impune o investigare paraclinica mai amanuntita prin:

- Radiografia gastroduodenala cu bariu poate evidentia anumite anomalii ale tractului digestiv precum hernia hiatala sau semne de inflamatie severa a esofagului. Aceasta investigatie se efectueaza prin radiografierea abdomenului dupa ingestia de sulfat de bariu in scopul vizualizarii conturului gastric si esofagian prin opacifierea acestuia la razele X. O iritatie esofagiana de mica intensitate nu este vizibila prin aceasta investigatie; alte leziuni - stricturi esofagiene, ulceratii, hernia hiatala, etc. - sunt vizibile.
- Endoscopia digestiva superioara are o mai mare acuratete in investigarea esofagului prin vizualizarea directa a mucoasei acestuia si poate fi efectuata si fara internare. Intr-o prima etapa a efectuarii acestei investigatii doctorul va anestezia mucoasa faringeana prin pulverizarea, dintr-un flacon special, cu xilina sau alt anestezic, in felul acesta pacientul nu mai are reflexul de voma. Endoscopul va patrunde prin faringele bolnavului si va inainta prin esofag si stomac pana la nivelul duodenului putand vizualiza pe un ecran TV imagini preluate de o microcamera.
Explorarea imagistica prin intermediul endoscopului este de electie oferind atat posibilitatea de a vizualiza direct leziunile cat si prelevarea de fragmente tisulare pentru biopsie. Biopsia din fragmentele prelevate astfel are marele avantaj de a ajuta in diagnosticul diferential; putem exclude astfel o serie de afectiuni ce debuteaza cu simptomatologie similara. Cand avem la dispozitie aceasta examinare, uzual nu mai sunt necesare si alte explorari.
- O alta investigatie este masurarea aciditatii stomacului si esofagului pe 24 de ore, explorare pe care o realizam printr-un mic tub ce va fi implantat in esofag. Aceasta investigatie va fi mai utila oferindu-ne informatii atat despre aciditatea gastroesofagiana cat si despre evolutia acesteia pe perioada a 24 de ore dar nu poate insa evidentia si eventuale alte leziuni. Este mai rar utilizata in ultima perioada; este utila in special pentru a vedea daca refluxul gastroesofagian este cauza unor simptome precum wheezing-ul (respiratia suieratoare) si tusea uscata.

Daca sunt prezente si persista semne precum pirozisul (arsuri in capul pieptului si pe gat) sau alte simptome descrise mai sus este recomandabil sa va prezentati la un medic specializat pentru diagnosticare si tratament de specialitate. De preferat sa va consulte un medic specializat in aceste afectiuni cum ar fi un gastroenterolog.
In functie de cat de severa este afectiunea tratamentul va implica una sau mai multe masuri prin care se va schimba modul de viata, daca este nevoie se va administra si un tratament medicamentos sau chiar interventie chirurgicala in cazurile cele mai grave.
Schimbarile modului de viata ce vor trebui facute sunt in primul rand urmatoarele:
- daca fumati sa renuntati la fumat
- sa evitati consumul de bauturi alcoolice
- sa scadeti in greutate atat cat este nevoie
- sa mancati cate putin si mai des
- trebuie evitata vestimentatia prea stramta.

Tratamentul medicamentos

- Antiacidele - in cazurile in care se impune, medicul va prescrie medicamente antiacide, medicamente care in general pot fi cumparate si fara prescriptie medicala si care au ca efect neutralizarea aciditatii gastrice. De asemenea pot fi administrate si medicamente antisecretorii a caror efect este de a reduce secretia acida. Mai poate fi utila si o medicatie ce stimuleaza evacuarea gastrica prin cresterea frecventei si fortei contractiilor musculaturii stomacului.
Antiacidele utilizate in tratamentul bolii de reflux gastroesofagian cat si in gastrita si ulcer sunt: Maalox, Dicarbocalm, Pepto-Bismol, etc. Sunt recomandate pentru ameliorarea simptomelor suparatoare din reflux precum: pirozisul si regurgitatia acida. In majoritatea lor aceste medicamente contin o combinatie a trei elemente de baza: magneziu, calciu si aluminiu sub forma unor hidroxizi sau bicarbonati ce au ca efect neutralizarea acidul clorhidric gastric.
Aceasta clasa de medicamente prezinta insa si efecte adverse. Magneziul si compusii sai pot determina diaree sau constipatie. Sarurile de aluminiu si magneziu sunt adesea prezentate sub forma unor combinatii in diverse procente ce contrabalanseaza efectul advers.
Medicamentele antiacide ce contin carbonat de calciu ca neutralizator al aciditatii gastrice pot reprezenta totodata si o sursa de calciu pentru organism dar pot avea si efecte adverse precum constipatia.
Prin neutralizarea continutului gastric aceasta clasa de medicamente are proprietatea de a reduce leziunile esofagiene din cadrul refluxului (esofagita de reflux).
- Inhibitoare ale secretiei gastrice - antagonistii receptorilor H 2 sunt o clasa de substante farmaceutice extrem de utilizata in practica cu efect antisecretor pe mucoasa gastrica, avand efectul de a reduce efectiv secretia de acid si nu doar de a o neutraliza. Din aceasta clasa fac parte urmatoarele medicamente: Cimetidina, Famotidina, Ranitidina, etc. Acestea in general sunt eliberate atat pe baza de prescriptie cat si fara reteta. Durata tratamentului cu aceasta clasa de medicamente trebuie sa fie de cateva saptamani. Sunt in general bine tolerate provocand rar efecte adverse care de cele mai multe ori sunt neinsemnate. Majoritatea pacientilor cu reflux gastroesofagian se trateaza eficient cu medicamente din clasa antagonistilor receptorilor H 2 (anti- H 2).
- Inhibitorii pompei de protoni (Omeprazol, Lansoprazol, Pantoprazol, etc.) - sunt o categorie de medicamente antisecretorii gastrice ce actioneaza asupra altei structuri a celulei secretoare. Sunt o clasa mai moderna de substante farmaceutice si au un efect puternic, avand o eficienta superioara in tratamentul antiulceros si totodata antireflux fata de clasa precedenta. Acestea se elibereaza pe baza de prescriptie medicala. Eficienta acestora este recunoscuta aproape de catre toti pacientii cu reflux gastro-esofagian cu ameliorarea simptomelor mai rapid si mai durabil.
- Substantele prokinetice - reprezinta un alt grup de medicamente utilizat in tratamentul acestei afectiuni. Acestea au efectul de a creste tonusul cardiei si de a stimula evacuarea gastrica prin cresterea frecventei si fortei undelor peristaltice. Cel mai utilizat medicament din aceasta clasa este Metoclopramidul. Trebuie acordata ceva mai multa atentie efectelor adverse in cazul acestei clase si in special la copii la care pot declansa efecte extrapiramidale: spasme faciale, miscari involuntare, torticolis, simptome care de regula cedeaza la intreruperea tratamentului.

Deoarece efectele medicamentelor sunt diferite din punct de vedere al mecanismului lor farmacologic, asocierea acestora poate creste eficienta tratamentului. De pilda persoanele ce acuza pirozis (arsurile pe gat) pot lua ca tratament un medicament antiacid asociat cu un anti-H 2, antiacidul avand efectul de a neutraliza aciditatea gastrica iar antisecretorul de a reduce secretia acesteia. Informatii suplimentare si alte indicatii despre asocierile medicamentoase si eficienta acestora in tratamentul refluxului gastroesofagian va oferi medicului dumneavoastra curant.

Tratamentul chirurgical

Optiunea chirurgicala este ultima la care se poate apela in tratamentul refluxului gastroesofagian atunci cand modificarea modului de viata si tratamentul medicamentos nu au avut eficienta.

- Fundoplicatura este interventia chirurgicala frecvent practicata si considerata standard in aceasta situatie denumita si fundoplicatura Nissen dupa numele celui care a descris-o. Se realizeaza prin intermediul interventiei chirurgicale o plicaturare a fundului stomacului in jurul cardiei (sfincterul esogastric) ce va avea ca efect intarirea acestuia si impiedicarea refluxului la acest nivel sau cu sau fara repararea eventualei hernii hiatale.

- Interventia este realizabila si prin intermediul laparoscopiei, modalitate prin care vor ramane cicatrici cu mult mai mici. Se realizeaza prin intermediul unui instrumentar special si o microcamera ce este introdusa in abdomenul pacientului putand urmari toate gesturile chirurgicale pe un ecran TV.

- Fundoplicatura laparoscopica este realizabila la pacientii de toate varstele. Cand este practicata de catre chirurgi experimentati in aceasta tehnica ea este la fel de eficienta ca cea realizata prin chirurgia traditionala. Mai mult decat atat chirurgia laparoscopica ofera avantajul unei mai rapide refaceri postoperatorii cu externarea pacientului la 1-3 zile postoperator si cu reluarea activitatii in 1-2 saptamani.

De curand au fost testate si aprobate noi tehnici ce au ca scop tratamentul refluxului gastroesofagian printr-o metoda endoscopica. Se practica o intarire a sfincterului esofagian inferior realizandu-se o „insailare" cu un material special practicata cu ajutorul endoscopului, fara sa mai fie nevoie de incizii si abord abdominal. Nu sunt cunoscute deocamdata rezultatele pe termen lung ale acestei interventii.

Alte tehnici moderne realizeaza implantul unui material special care devine spongios in interiorul sfincterului esofagian inferior, tehnica prin care se va intari functia acestuia si va evita ulterior refluxul. Implantul se face endoscopic prin injectarea substantei respective. Si in acest caz nu avem deocamdata rezultate pe termen lung fiind tehnici moderne in tratamentul refluxului gastroesofagian.

In cadrul acestei afectiuni pot apare grave complicatii daca nu se acorda atentia cuvenita si nu sunt luate masuri din timp. Inflamatia cauzata de iritatia cronica a esofagului inferior de catre aciditatea gastrica poate determina ulceratii si sangerari. In timp esofagita cronica poate duce la stenoza cu deglutitie dificila. Celulele mucoasei esofagiene datorita iritatiei cronice a acestora pot suferi anumite modificari ce pot duce pana la malignizare cu dezvoltarea ulterioara a cancerului esofagian. Cercetari mai noi aduc refluxul gastro-esofagian in discutie intre cauzele determinate ale mai multor boli precum fibroza pulmonara, astmul, bronsita, tusea cronica iritativa.

Pirozisul este cel mai frecvent simptom al refluxului gastroesofagian.
Atunci cand o persoana acuza acest simptom mai mult de 2 saptamani poate fi luata in discutie aceasta afectiune.
Refluxul gastroesofagian poate fi prezent si asimptomatic fara a fi resimtita de catre pacient senzatia neplacuta de arsuri pe gat. Sunt posibile alte manifestari la debut cum ar fi: usturimi in gat, dificultati de deglutitie (la inghitit), senzatia ca alimentele se opresc in gat la inghitit, senzatie de arsura in cavitatea bucala, dureri in piept.
La copii pot fi prezente varsaturile repetate, tusea si problemele respiratorii.
Daca este nevoie pentru ameliorarea simptomelor o administrarea mai indelungata de 2 saptamani a antiacidelor, se impune un consult de specialitate - medicina interna sau gastroenterologie.

Prima etapa in tratamentul refluxului gastroesofagian este modificarea modului de viata, desi in majoritatea cazurilor este nevoie si de tratament medicamentos. Interventia chirurgicala este ultima etapa si se va apela la aceasta numai daca nu sunt inregistrate rezultate pozitive cu tratamentul medicamentos.
Refluxul gastro-esofagian este o afectiune datorata unei disfunctionalitati a sfincterului cardia si consta in inchiderea incompleta a sa, ceea ce va permite continutului gastric sa urce in esofag.
Cardia este sfincterul situat la limita dintre esofag si stomac, este de forma unui inel muscular care se comporta asemenea unei valve permitand in mod normal trecerea alimentelor si a lichidelor doar intr-un sens: de la esofag la stomac.