Pancreatita acuta – posibile manifestari atipice

Pancreatita acuta reprezinta o afectiune de natura inflamatorie a pancreasului care se poate extinde si la nivelul tesuturilor care il inconjoara. La nivelul acinilor pancreatici se sintetizeaza enzime sub forma inactiva, tripsinogen, chimotripsinogen si procarboxipeptidaza. Aceste proteaze pancreatice sunt colectate in canalul pancreatic principal si ajung in lumenul intestinului subtire unde vor contribui la procesul de digestie al alimentelor ingerate.

Distructia tesutului pancreatic prin inflamatie sau alte leziuni conduce la eliberarea in cantitate mare a acestor enzime avand drept consecinta si autodigestia pancreasului.

Evolutia unei pancreatite poate fi severa si poate avea complicatii importante.

Leziunile pancreatice se pot instala in mod brusc, sau pot avea o evolutie cronica, trenanta.

Prima situatie include pancreatita acuta, cu un tablou clinic dominat de durere greu de suportat pentru pacient, care necesita internare si poate avea un prognostic favorabil daca este diagnosticata rapid si tratamentul este instituit precoce.

Pancreatita cronica se dezvolta pe o perioada mai lunga de timp, insa in cazul acesteia, afectarea tesutului implicat este una permanenta. Durerea pe care o resimte pacientul este acompaniata si de deficit ponderal marcat si involuntar ca urmare a malnutritiei, iar ca si complicatie a acesteia poate sa apara diabetul zaharat.

Sistemul digestiv este format din tubul digestiv si glandele sale anexe, ficatul si pancreasul, ultimele doua avand raport de vecinatate al ductelor prin care isi distribuie produsii de secretie (bila, respectiv, sucul pancreatic) spre intestinal subtire in portiunea sa proximala (duoden).

Astfel, calculii biliari care pot migra din vezica biliara prin ductul cistic spre canalul coledoc (canal comun pentru calea biliara si calea pancreatica), poate determina aparitia unei obstructii si pe traiectul de eliberare al sucului pancreatic. Consumul excesiv de alcool este iarasi una dintre cauzele principale de aparitie a pancreatitei.

In aparitia pancreatitei acute mai pot fi incriminate infectiile virale (virusul urlian), factorii autoimuni, medicamentele care pot avea efect iritant (steroizii, imunosupresoarele, medicatia antiretrovirala, diureticele), pancreatita instalandu-se la oprirea administrarii acestora.

Principala manifestare a pancreatitei acute este reprezentata de aparitia durerii accentuate in etajul abdominal superior stang cu iradiere spre posterior, asa numita durere in bara care se agraveaza post-prandial in special la consumul de alimente cu grasimi si la produse alcoolice. Alaturi de aceasta pot sa apara greturile, varsaturile, febra si diaforeza.

Pe langa aceste manifestari pot sa apara si simptome date de activarea sistemului nervos vegetativ simpatic precum tahipneea si polipneea (respiratie rapida si superficiala pe fondul durerii accentuate). In situatia in care cauza pancreatitei este reprezentata de obstructia cailor biliare se asociaza si icterul sclero-tegumentar.

Daca evolutia pancreatitei acute se complica, poate sa apara peritonita, o iritatie a cavitatii peritoneale manifestata clinic prin rigidizarea musculaturii abdominale, semn clinic cunoscut sub numele de abdomen de lemn si care are indicatie de interventie chirurgicala.

Pancreasul creste in volum din cauza inflamatiei, iar in cavitatea abdominala se poate acumula sange si suc pancreatic daca ductul pancreatic se rupe. Aceasta situatie determina distensia abdomenului sau chiar instalarea socului hipovolemic in cazuri mai grave.

Tabloul clinic tipic al pancreatitei acute caracterizat de durerea in bara agravata dupa ingestia de alimente, greturi si varsaturi este characteristic, insa nu este obligatoriu sa fie prezent la toti pacientii cu aceasta afectiune. Prezenta diabetului zaharat sau a altor patologii care afecteaza sistemul nervos poate interfera cu simptomatologia clasica.

In unele cazuri poate fi prezenta durerea abdominala difuza insotita de crampe abdominale si modificari de tranzit intestinal, durerea epigastrica cu sindrom dispeptic sau disconfort gastric post prandial cu greturi si varsaturi.

Reactia sistemului digestiv la ingestia de produse cu un continut ridicat de grasimi manifestata prin greturi si varsaturi care insotesc senzatia de durere cu localizare epigastrica poate fi in unele cazuri singura manifestare a unei pancreatite acute. Dozarea lipazei si a amilazei serice este necesara in stabilirea diagnosticului.

Anamneza si examenul clinic al pacientului cu suspiciune de pancreatita acuta vor fi corelate cu investigatii paraclinice si imagistice pentru stabilirea diagnosticului. In ceea ce priveste datele de laborator, se vor face detereminari ale lipazei serice (enzima digestiva mult mai specifica in diagnosticul pancreatitei acute comparativ cu amilaza), amilazei serice si urinare.

O crestere de trei ori fata de valoarea normala a amilazei este sugestiva pentru diagnosticul de pancreatita acuta, insa orice valoare peste limita de referinta a nivelului lipazei este o indicatie clara a acestei afectiuni. Severitatea pancreatitei acute se poate corela din punct de vedere paraclinic cu o determinare a valorii proteinei C reactive >150 mg/l.

In ceea ce priveste datele imagistice se pot utiliza ecografia abdominala, tomografia computerizata (CT) . Ecografia abdominala permite vizualizarea colectiilor din cavitatea abdominala (sange, suc pancreatic) in pancreatita acuta complicata cu aparitia peritonitei.

De asemenea, pot fi evidentiate dilatari ale cailor biliare intrahepatice ca urmare a obstrutiei date de calculii biliari. Imagistica prin computer tomograf este considerata standardul de aur in diagnosticul pancreatitei acute pentru punerea in evidenta a nivelului de distructie a tesutului pancreatic si evolutia afectiunii.

Alte teste imagistice care pot fi utilizate sunt ecoendoscopia care permite vizualizarea calculilor biliari de dimensiuni reduse si colangiopancreatografia retrograda prin rezonanta magnetica pentru evaluarea cailor biliare si pancreatice, a vezicii biliare si a pancreasului. Aceste teste sunt insa mai putin utilizate in practica medicala.

In ceea ce priveste tratamentul pancreatitei acute, un aspect important este reprezentat de reechilibrarea hidro-electrolitica a pacientului deoarece acesta poate pierde un volum mare de lichide si elecroliti prin varsatura, ruptura ductului pancreatic sau a socului hipovolemic care se poate instala. Se vor administra fluide parenteral si se urmareste mentinerea diurezei. Cuparea durerii, precum si reducerea secretiei pancreatice sunt, de asemenea, necesare.

Antibioterapia este recomandata in cazurile in care pancreatita evolueaza cu aparitia unei infectii. Regimul alimentar necesita si acesta anumite modificari.

In cazul in care pancreatita are o forma usoara se recomanda o dieta alimentara saraca in produse cu un continut ridicat de lipide si glucide. In formele mai severe se recomanda ca pentru cateva zile pacientul sa consume alimente lichide pentru a solicita cat mai putin pancreasul.

Nutritia poate fi realizata si cu ajutorul unei sonde nazo-gastrice sau pe cale intravenoasa in cazurile grave de pancreatita acuta.

Pancreatita acuta se poate remite fara a cauza daune suplimentare. In unele cazuri insa, aceasta poate cauza diferite complicatii. Acumularea de fluide peripancreatice poate genera chisturi care se pot rupe, situatie in care apare pancreatita hemoragica.

Inflamatia pancreasului poate fi o sursa de aparitie a infectiilor. Malnutritia si diabetul zaharat sunt alte complicatii care pot sa apara.

De asemenea, disfunctia multipla de organe este o posibila complicatie care se poate instala in formele severe de pancreatita in care apare peritonita si socul hipovolemic.

Un regim alimentar de crutare, evitarea toxicelor (alcool, tutun) si adoptarea unui stil de viata sanatos sunt aspecte care trebuie sa intereseze persoanele care au trecut deja printr-un episod de pancreatita acuta.

Bibliografie
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32891214/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29957661/
https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/pancreatitis/symptoms-causes/syc-20360227