Articole

Rezumat

In timpul sarcinii pot aparea diverse afectiuni materne care necesita uneori examene radiologice pentru stabilirea diagnosticului si conduitei terapeutice. In aceste situatii, atat medicul cat si gravida, isi pun problema riscului pe care il prezinta aceste explorari asupra dezvoltarii fetale. In realitate acest risc este redus si include o usoara crestere a incidentei leucemiei infantile si probabil a ratei mutatiilor genetice. Numeroase malformatii fetale apar fara o cauza identificabila. Perioada 10-17 saptamani de gestatie reprezinta perioada de sensibilitate maxima a sistemului nervos central la actiunea factorilor teratogeni, astfel incat explorarile radiologice fara caracter de urgenta trebuie evitate in aceasta perioada. In situatia in care diagnosticul imagistic este absolut necesar ecografia reprezinta o alternativa de mare valoare. Pentru evitarea problemelor si linistirea pacientelor este esentiala informarea corecta a acestora inaintea efectuarii unei explorari radiologice, mai ales in situatiile in care pacienta a fost investigata fara a se exclude posibilitatea existentei unei sarcini in evolutie. In concluzie, este extrem de important cunoasterea acestor date de catre medicii de famile precum si de catre medicii de alte specialitati decat obstetrica si ginecologie.

In Uniunea Europeana au fost stabilite deja masuri de radioprotectie si au fost stabilite din 1984 conditiile de utilizare in scop diagnostic si terapeutic a radiatiilor ionizante (Directiva 84/466/Euratom). Cresterea utilizarii radiatiilor ionizante, multiplicarea serviciilor medicale dotate in acest sens, diversificarea si perfectionarea procedurilor de diagnostic si tratament au impus modificarea regulilor de utilizare a radiatiilor ionozante. Directiva 97/43/Euratom a fost adoptata de Consiliul Uniunii Europeene la 30 iunie 1997. Recomandarile sunt adresate medicilor de familie, medicilor specialisti care recomanda examene radiologice sau tratamente ce impun expunere la radiatii ionizante, asistentelor medicale si in special asistentelor si medicilor care lucreaza in servicii de obstetrica si ginecologie.

In timpul sarcinii pot apare diverse afectiuni materne care necesita examene radiologice pentru stabilirea diagnosticului si conduitei terapeutice si uneori expunerea radiologica poate avea loc in primul trimestru de sarcina la paciente la care medicul nu face o anamneza corecta sau pacienta prezinta menometroragii care mascheaza sarcina. Am considerat necesara prezentarea celor mai recente date privind efectele potentiale ale radiatiilor asupra fatului.

In cadrul populatiei generale exista tendinta supraestimarii riscurilor asupra dezvoltarii fetale datorate explorarilor radiologice si din pacate, aceasta tendinta se manifesta si in randul medicilor, conducand la scaderea calitatii asistentei medicale. Un alt aspect ar fi efectuarea examenelor radiologice la femei la care nu s-a exclus diagnosticul de sarcina.

Faptul ca intr-o scurta perioada de timp m-am confruntat cu mai multe cazuri de explorari radiologice efectuate in primul trimestru de sarcina m-a determinat sa consult literatura de specialitate si consider utila prezentarea celor mai recente date din literatura.

Prezentare de cazuri

Pacienta P.A de 35 ani din judetul Suceava, a efectuat o histerosalpingografie pe data de 31 mai 2002, intr-o clinica universitara. Ultima menstruatie a fost considerata pe 25 mai 2002. Ulterior s-a constatat sarcina intrauterina. Examenele ecografice endovaginale si ulterior abdominale au confirmat ca ultima menstruatie data de 26 aprilie 2002. Explorarea radiologica a fost efectuata la 5 saptamani de amenoree si la 3 saptamani de la data probabila a fecundatiei. Monitorizata prin triplu test si ecografie morfologica fetala, evolutie favorabila. Naste prin cezariana pe data de 26 ianuarie 2003, un fat viu, sex feminin, greutate de 3100g, Apgar 9. Evolutie normala a dezvoltarii neonatale.

Pacienta D. M. de 28 ani din Iasi efectueaza o radioscopie pulmonara recomandata de medicul de familie in conditiile unei amenorei de 10 zile. Ulterior se confirma clinic, ecografic si hormonal sarcina intrauterina de 6 saptamani. La recomandarea unui obstetrician si insistentele prietenilor se practica chiuretaj uterin, pe care il consideram ca un gest medical exagerat.

Pacienta U.E. de 45 de ani din Iasi, recasatorita, sotul de 45 ani fara copii, efectueaza un examen radiologic gastric baritat in conditiile existentei unei sarcini de 3 saptamani. Consultarea articolelor de pe Internet determina cuplul sa mentina sarcina. Sarcina a fost monitorizata inclusiv prin amniocenteza. Naste prin cezariana la 37 SA, un fat viu, sanatos de 2800g, Apgar 9.

Radiatiile ionizante (razele X) sunt formate din fotoni de mare energie care sunt capabili sa modifice structura ADN-ului si sa genereze radicali liberi toxici. [1] Unitatile de masura folosite pentru a exprima dozele de radiatii administrate unui pacient sunt: Gray (Gy), Rem sau o unitate mai veche si mai des folosita - Rad.

Multe din informatiile cu privire la efectul radiatiilor asupra organismului uman provin de la femeile care au supravietuit atacurilor atomice de la Hiroshima si Nagasaki, cand au fost expuse la doze mari de radiatii, si care la acea data erau insarcinate. [3] Aceste efecte sunt grupate clasic in 3 categorii: teratogeneza, carcinogeneza, mutageneza (mutatii ale genelor din celulele germinale).

I. Teratogeneza

Expunerea la doze mari de radiatii determina cel mai frecvent la nivel fetal malformatii ale SNC, in special microcefalie si retard mental. [4] S-a stabilit o relatie direct proportionala intre doza de radiatii si retardul mental sever, cu specificarea ca cele mai multe cazuri s-au datorat expunerii la radiatii intre saptamanile 10-17 de gestatie. [1] Pe baza acestei relatii, riscul malformatiilor atinge 40% la o doza de 100 rad, dar este nesemnificativ statistic la dozele generate de explorarile radiologice. Pana cand se vor acumula mai multe date cu privire la acest aspect, atitudinea de urmat este evitarea explorarilor radiologice fara caracter de urgenta in cursul perioadei de risc maxim saptamani 10-17 de gestatie (8-15 saptamani din momentul conceptiei).

II. Carcinogeneza

Expunerea la radiatii, chiar in doze mici (1-2 rad), a fost asociata cu o usoara crestere a incidentei neoplaziilor infantile, in special leucemia. Incidenta leucemiei in populatia generala este de 3.60/000 iar dupa expunere la 1-2 rad o creste la 50/000.[5] Diferenta este nesemnificativa, atat timp cat doza nu o depaseste pe cea generata de explorarile radiologice uzuale. Inaintea efectuarii unei explorari radiologice, ar trebui evaluate atent riscurile si beneficiile, iar gravida ar trebui inclusa in procesul decizional.

III. Mutatiile genice

Radiatiile pot provoca mutatii ale genelor din celulele germinale, mutatii care se pot transmite descendentilor. In ciuda parerii generale, conform careia radiatiile ar provoca numai mutatii noi, bizare, datele acumulate pana in prezent demonstreaza ca, de fapt, are loc numai o crestere a frecventei mutatiilor spontane ce apar in populatia generala. Doza necesara pentru a dubla incidenta mutatiilor spontane este cuprinsa intre 50 si 100 rad, cu mult peste dozele generate de explorarile radiologice uzuale. Altfel spus daca 10000 de persoane ar fi expuse la o doza de 1 rad ar apare intre 10 si 40 de mutatii genice noi.

Concluzii ale unor organizatii de specialitate cu privire la utilizarea metodelor imagistice in timpul sarcinii

I. Metodele bazate pe raze X nici macar nu cumpar. a) "Nici una din aceste metode nu produce o doza suficient de mare de radiatii pentru a afecta dezvoltarea embrionului sau fatului" - American College of Radiology.(1)

b) "Riscul pentru fat, comparativ cu alte afectiuni aparute in sarcina, este considerat neglijabil, la doze mai mici sau egale cu 5 rad, dar devine semnificativ la o doza de peste 15 rad." - National Council on Radiation Protection.(6)

c) "Femeile ar trebui informate asupra faptului ca doza de radiatii de la o singura explorare radiologica nu are efecte negative asupra fatului; mai exact, o doza mai mica de 5 rad nu se asociaza cu o crestere semnificativa a incidentei anomaliilor fetale sau a riscului de avort spontan" - American College of Obstetricians and Gynecologists. (ACOG).(7)

II. RMN

"Desi pana in prezent nu exista date certe cu privire la efectele adverse asupra fatului, National Radiological Protection Board recomanda evitarea utilizarii acestei metode in primul trimestru de sarcina" - ACOG si National Radiological Protection Board.(7)

III. Ecografia

"Nu exista date certe cu privire la efectele adverse asupra fatului ale metodelor bazate pe ultrasunete, inclusiv echografia Doppler" - ACOG.(7)

"Nu exista contraindicatii cu privire la utilizarea acestor metode in cursul sarcinii, de fapt ele inlocuind radiografia ca principala modalitate de monitorizare fetala" - ACOG.(7)

Atunci cand o gravida urmeaza sa fie investigata radiologic principala intrebare care o pune este daca copilul va avea de suferit. Pentru a raspunde la aceasta intrebare medicul trebuie sa-si aleaga atent cuvintele, astfel incat pacienta sa fie informata corect asupra riscurilor, chiar mici, dar fara a provoca panica. In populatia generala incidenta cumulata a avortului spontan, malformatiilor fetale majore, retardului mental sever si a neoplaziilor infantile este de aproximativ 286 de cazuri la 1000 de nasteri. Expunerea fatului la o doza de 0.5 rad creste aceasta incidenta cu doar 0.17 cazuri la 1000 de nasteri, sau cu 1 caz la 6000 de nasteri. In cazul unei gravide care necesita o explorare radiologica American College of Radiology recomanda ca pacientei sa i se spuna ca examinarea respectiva prezinta siguranta pentru copil si sa i se explice si avantajele acesteia.

De asemenea medicii ar trebui sa informeze pacientele ca uneori apar malformatii fetale fara o cauza aparenta. Statisticile arata ca 4-6% din nounascuti prezinta diverse malformatii. Este important ca niciodata sa nu li se promita parintilor ca vor avea un copil perfect. Doza de radiatii primita in urma unei explorari radiologice este putin probabil ca va afecta fatul, totusi daca este descoperita o malformatie dupa o asemenea investigatie parintii vor avea tendinta de a considera radiatiile drept cauza principala. Se citeaza cazul unei mame care a intentat o actiune in justitie din cauza ca a considerat ca o radiografie dentara efectuata in trimestru III de sarcina este responsabila de o usoara sindactilie la degetele 4-5 ale copilului ei. Desi se poate afirma aproape cu certitudine ca a fost doar o coincidenta, totusi femeia respectiva cu greu a putut accepta aceasta explicatie.

Precautii

Desi utilizarea metodelor radiologice in sarcina prezinta siguranta, totusi trebuie tinut cont si de reticentele pacientelor. Cheia pentru o relatie medic-pacient bazata pe incredere este o comunicare buna. De aceea, inaintea oricarei investigatii radiologice, pacientei trebuie sa i se explice riscurile potentiale si sa i se ceara acordul scris pentru examinarea respectiva. Pentru a evita surprizele neplacute, trebuie documentata prezenta sarcinii la femeile care urmeaza sa efectueze explorari radiologice. Gravidele expuse la o doza totala mai mare de 5 rad, sau cele care sunt ingrijorate cu privire la starea fatului, ar trebui investigate suplimentar, eventual cu asistenta din partea medicului radiolog care sa estimeze doza de radiatii primita de fat in cursul unei anumite explorari.

Dar trebuie evitata si cealalta extrema, a prudentei excesive. Teama fata de raspunderea medico-legala nu trebuie sa retina de la indicarea unui examen radiologic atunci cand este necesar. "Explorarile radiologice sunt indicate in sarcina doar daca furnizeaza informatii esentiale cu privire la o afectiune materna, informatii care nu pot fi obtinute prin alte mijloace, ca de exemplu ecografia" - American Academy of Pediatrics si ACOG.

Avortul terapeutic

Unele gravide considera radiatiile atat de nocive incat apreciaza ca intreruperea evolutiei sarcinii este unica solutie dupa expunere de radiatii. Pana la 25% dintre ele considera radiatiile un factor de risc pentru malformatii fetale majore. Dupa accidentul de la Cernobil, 23 % din femeile insarcinate din Grecia au avortat din cauza temerilor nefondate cu privire la efectele teratogene asupra fatului. Consilierea la timp a pacientelor duce cel mai adesea la evitarea unor asemenea erori. Din punct de vedere medical riscul suplimentar reprezentat de o explorare radiologica este prea mic pentru a justifica un avort terapeutic. ACOG specifica foarte clar ca: "Expunerea la raze X in cursul sarcinii nu reprezinta o indicatie pentru avortul terapeutic".

Concluzii

O afectiune materna survenita in cursul sarcinii reprezinta un factor de risc atat pentru mama cat si pentru fat; acest risc este aproape intotdeauna mai mare decat cel reprezentat de expunerea la o doza mica de radiatii ca urmare a unei investigatii radiologice justificata de respectiva afectiune. Daca nu este o urgenta, explorarea radiologica trebuie efectuata in afara intervalului de 10-17 sapt.de gestatie, perioada de maxima sensibilitate in dezvoltarea SNC. Daca diagnosticul imagistic este urgent atunci prima alternativa este ecografia a carei utilizare prezinta siguranta pe toata durata sarcinii. O buna comunicare medic-pacient scade anxietatea mamei, evita neintelegerile si actiunile in justitie in eventualitatea unei evolutii neprevazute a sarcinii dupa o investigatie radiologica.

Riscurile asupra dezvoltarii fetale sunt mici. Doza cumulativa de radiatii considerata fara risc in cursul sarcinii este 5 rad, doza care nu este depasita in cursul nici unei explorari radiologice. Doza primita de fat in cursul unei radiografii toracice materne (fata si profil) este de 0,00007 rad. Perioada de risc maxim pentru malformatii ale SNC este intre 10-17 saptamani de gestatie, de aceea explorarile radiologice fara caracter de urgenta ar trebui evitate in acest interval. Printre riscurile expunerii la radiatii in perioada intrauterina se citeaza o usoara crestere a incidentei leucemiei infantile si a mutatiilor genetice, nefiind insa indicatii de intrerupere a cursului sarcinii. De maxima importanta ramane informarea pacientelor inaintea efectuarii unor explorari radiologice.

Bibliografie

1. Hall EJ. Scientific view of low-level radiation risks. Radiographics 1991; 11:509-18.

2. Cunningham FG, MacDonald PC, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, eds. Williams Obstetrics. 20th ed. Stamford, Conn.: Appleton & Lange, 1997:1045-57.

3. Yamazaki JN, Schull WJ. Perinatal loss and neurological abnormalities among children of the atomic bomb: Nagasaki and Hiroshima revisited, 1949 to 1989. JAMA 1990;264:605-9.

4. Blot WJ, Miller RW. Mental retardation following in utero exposure to the atomic bombs of Hiroshima and Nagasaki. Radiology 1973; 106:617-9.

5. Toppenberg KS, Hill DA, Miller DP. Safety of radiographic imaging during pregnancy. Am Fam Physician. 1999 Apr 1;59(7):1813-8.

6. National Council on Radiation Protection and Measurements. Medical radiation exposure of pregnant and potentially pregnant women. NCRP Report no. 54. Bethesda, Md.: The Council, 1977.

7. American College of Obstetricians and Gynecologists, Committee on Obstetric Practice. Guidelines for diagnostic imaging during pregnancy. ACOG Committee opinion no. 158. Washington, D.C.: ACOG, 1995.