Articole

Dezlipirea de retină reprezintă cel mai adesea o urgenţă medicală iar simptomatologia trebuie recunoscută cât mai repede pentru a se putea îndruma bolnavul într-un serviciu specializat în chirurgia de retină, crescând şansele recuperării vederii.

Retina este situată între epiteliul pigmentar (un strat de celule care o hrăneşte şi în acelaşi timp formează o cameră obscură) şi vitros (un gel alcătuit din apă, acid hialuronic şi fibre din colagen) care transmite razele de lumină de la cristalin spre retină. Incidenţa pentru dezlipirea de retină este de 5-10 persoane la 100000 locuitori; există situaţii în care dezlipirea de retină se întâlneşte mai frecvent (la miopiile mari, după operaţia de cataractă în prezenţa unor complicaţii intra- sau postoperatorii, în cazul unor afecţiuni care atrofiază retina, după contuzii oculare, istoric de dezlipire de retină în familie, prezenţa acestei afecţiuni la ochiul contralateral).

Fig.1 Vedere sănătoasă



Fig.2 Defect în câmpul vizual periferic datorat dezlipirii de retină

Există 3 tipuri principale de dezlipire de retină:

• regmatogenă (există o ruptură în retină care permite trecerea vitrosului lichefiat între epiteliul pigmentar şi retină);


• prin tracţiune (în care se formează membrane în cavitatea vitreană care tracţionează retina şi o desprind);


• exudativă, prin pătrunderea de lichid sub retină.

Fig.1 Decolare posterioară a vitrosului	Fig.2 Producerea hemoragiei vitreene

Decolarea posterioară a bazei vitrosului

Lichidul vitrean poate suferi un proces de lichefiere accelerat de înaintarea în vârstă sau de miopie.În această situaţie, vitrosul poate colapsa şi se poate desprinde de retină. Accidentul este denumit decolarea posterioară a bazei vitrosului. Se produc tracţiuni la locul aderenţelor vitrosului de retină şi aceasta se poate rupe.

Simptomele caracteristice pentru decolarea posterioară a bazei vitrosului sunt fulgerele(fotopsiile) care apar în câmpul vizual (uneori chiar şi cu ochii închişi) şi care sunt datorate fenomenelor de tracţiune. Ele sunt asociate cu apariţia unei pânze negre de păianjen sau a unui cerc care însoţeşte mereu mişcările ochiului, vizibil mai ales pe un fond deschis (perete alb, cer senin, coală de hârtie). Aceste pete negre sunt umbra fibrelor de colagen proiectată pe retină. În situaţiile în care este rupt un vas, decolarea posterioară a bazei vitrosului se complică cu hemoragia în cavitatea vitreană şi pacientul are senzaţie de fum roşu în faţa ochilor.

Este important ca pacientul să se prezinte imediat la medic atunci cînd observă apariţia unor muşte volante sau a unor fulgere în câmpul vizual deoarece aceste fenomene pot reprezenta decolarea posterioară a bazei vitrosului şi pot preceda dezlipirea de retină. În acest caz, medicul explorează cu atenţie suprafaţa retinei şi rupturile descoperite sunt tratate cu laserul dacă prezintă risc.

Fig.3 Examinarea oculară minuţioasă           permite depistarea rupturilor           retiniene periferice	Fig.4 Dezlipire de retină situată           inferior, cu linie de demarcaţie pigmentată

Dezlipirea de retină regmatogenă

Fig.5 Biomicroscopia fundului de ochi În situaţia în care s-a acumulat lichid subretinian, apar simptomele clasice pentru dezlipirea de retină. Apare o perdea neagră care interesează o parte din câmpul vizual, împiedicând vederea în acea zonă; odată cu progresia lichidului sub retină, suprafaţa amputată din câmpul vizual creşte. Dacă lichidul detaşează macula (o suprafaţă retiniană centrală de circa 5,5mm care permite vederea detaliilor cele mai fine), vederea scade dramatic. Toate aceste simptome vizuale sunt datorate întreruperii legăturii retinei cu epiteliul pigmentar şi împiedicării formării senzaţiei luminoase.

Examenul specialistului oftalmolog constă în:

• determinarea acuităţii vizuale;


• vizualizarea fundului de ochi-astfel se apreciază întinderea, localizarea, vechimea dezlipirii şi se localizează toate rupturile retinei (etapa indispensabilă pentru succesul operaţiei);


• tomografia oculară care vizualizează pe secţiuni cu diferite orientări raportul dintre retină şi epiteliul pigmentar retinian;


• ecografia oculară atunci când nu se poate vizualiza direct fundul de ochi datorită prezenţei unor opacităţi dense (leziuni corneene, cataractă, hemoragia vitreană);


• aprecierea funcţiei retinei (teste electrofiziologice) şi a şanselor de recuperare a vederii după operaţie. Cu cât dezlipirea de retină e mai veche, cu atât se pierde capacitatea funcţională a fotoreceptorilor care sunt hrăniţi de epiteliul pigmentar; apar de asemenea membrane fibroase în vitros şi subretiniene care împiedică reaplicarea retinei. De aceea este necesară intervenţia rapidă.
  

  Dezlipirea de retina exudativă

  
  Apare prin acumularea de lichid sub retină, secundar unor procese cum ar fi: inflamaţiile, tumorile, afecţiunile vasculare. Ecografia oculară este indispensabilă pentru stabilirea etiologiei.
  
  

  Dezlipire de retină prin tracţiune

  
  Apare după dezvoltarea în cavitatea vitreană a unor membrane fibrovasculare. Exemplul cel mai des întâlnit este retinopatia diabetică avansată; se mai dezvoltă după infecţii intraoculare şi după traumatisme. Contracţia progresivă a membranelor fibrovasculare deasupra ariilor de aderenţă cu retina determină o decolare gradată, incompletă, progresivă.
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  

  Fig.6 Dezlipirea de retină inferioară:      aspect ecografic	Fig.7 Tracţiuni vitreoretiniene      în retinopatia diabetică proliferativă

  
  
  

  Tratament

  
  Preoperator se recomandă repaus absolut la pat şi pansament binocular pentru a preveni extinderea dezlipirii şi a determina resorbţia lichidului subretinian. Operaţia de dezlipire de retină este efectuată sub anestezie generală cel mai frecvent, deoarece este o intervenţie de durată. Se poate desfăşura în întregime fără a se deschide globul ocular sau se poate intra în cavitatea vitreană atunci când există indicaţii (chirurgie vitreoretiniană).
  
  

  Tratamentul presupune în primul rând închiderea rupturilor prin realizarea unor aderenţe ferme între retină şi epiteliul pigmentar prin intermediul temperaturilor ridicate (diatermie sau laser) sau a crioterapiei, aplicate local. Urmează apropierea retinei dezlipite de epiteliul pigmentar prin indentarea externă a sclerei cu benzi de silicon fixate la scleră în dreptul rupturilor.

  
  
  

  Altă modalitate în afară de indentaţia externă o reprezintă tamponarea internă a retinei prin intermediul unui gaz introdus în cavitatea vitreană; se utilizează aerul, dar acesta se absoarbe repede şi nu asigură o indentaţie suficient de îndelungată; el este înlocuit în prezent cu gaze expandabile (de exemplu SF6, C3H8) care îşi măresc volumul de câteva ori după injecţie şi umplu cavitatea vitreană, rămânând pe loc câteva săptămâni.

  
  
  
  Fig.8 Vitrectomia şi endofotocoagularea laser
  
  

  O altă opţiune în cazurile care necesită un tamponament de durată (în cazurile complicate, vechi sau în dezlipiri prin tracţiune) este introducerea de ulei de silicon care trebuie extras chirurgical după câteva luni (între 3 şi 6 luni) datorită emulsificării lui şi posibilităţii de apariţie a complicaţiilor. În cursul vitrectomiei se pot secţiona membranele, se îndepărteaza sângele, se evacuează lichidul de sub retină, se pot pune impacte laser, crioaplicaţii sau endodiatermie. La sfârşit se pot injecta intravitrean diferite substanţe care să moduleze vindecarea şi recuperarea vizuală.

  
  După operaţie, acuitatea vizuală creşte treptat, uneori până la un an de zile; nivelul ei final depinde de durata detaşării maculei. Şansa realipirii retinei (succes anatomic) este foarte ridicată în dezlipirile regmatogene recente (până la 100%) dar se reduce în cazurile vechi, complicate, cu membrane vitreene fibroase, în cazurile de dezlipire tracţională sau exudativă. Îngrijirea postoperatorie, implică în cazul injecţiilor de gaz expandabil, poziţionarea pacientului astfel încât gazul să tamponeze zona cu ruptura. Complicaţiile posibile postoperatorii sunt recidiva dezlipirii, cataracta, glaucomul, infecţia. Prevenirea dezlipirii de retină Următoarele afecţiuni sunt predispozante:
  
  
  
  
  1. Miopia mare: miopiile de peste 5 dioptrii prezintă un risc de 2% să dezvolte de-a lungul vieţii dezlipire de retină (în comparaţie cu 0,1% în populaţia generală).Când miopia creşte la peste –8 dioptrii, 10% din pacienţi pot face dezlipire de retină;
  
  
  2. Operaţia de cataractă prin metoda veche intracapsulară avea un risc de 2-4%. Intervenţiile moderne de cataractă reduc mult acest risc (doar 0,5%).
  
  
  3. Traumatismul contuziv este o cauză principală de dezlipire de retină la copii şi adolescenţi. Poate exista un interval de câteva luni sau chiar ani între contuzie şi dezlipire, de aceea un pacient care a suferit o contuzie puternică trebuie să urmărească atent o perioadă mare de timp apariţia simptomelor clasice descrise de dezlipire de retină, menţionate mai sus.
  
  
  4. Prezenţa dezlipirii de retină la ochiul contralateral creşte riscul de dezlipire de retină în ochiul neafectat.
  
  
  
  
  

  Antecedentele de dezlipire de retină în familie

  
  La aceşti pacienţi este necesară o atenţie deosebită în momentul controlului oftalmologic. De asemenea, medicul trebuie să prezinte pacientului simptomatologia pentru ca acesta să recunoască imediat fenomenele vizuale (fulgerele, pânzele de păianjen, amputarea câmpului vizual) şi pacientelui cu risc i se recomandă să evite traumatismele, eforturile de ridicare a greutăţilor mari. Cu toate dificultăţile tehnice operatorii şi a aparaturii chirurgicale disponibile numai în anumite centre, dezlipirea de retină are în prezent un prognostic bun dacă este diagnosticată precoce şi dacă nu se asociază cu alte afecţiuni oculare care să afecteze rezultatul funcţional final.