Schizofrenia este o psihozã endogenã majorã, cronicã, procesualã, caracterizatã prin disocierea personalitãþii[1][1]. Elementele esenþiale ale schizofreniei sunt reprezentate de o mixturã de semne ºi simptome caracteristice, atât pozitive, cât ºi negative, prezente o duratã semnificativã de timp. Sunt afectate în totalitate funcþiile psihice, sunt slãbite relaþiile interpersonale, sentimentul coexistenþei, ajungându-se la o pierdere a realitãþii psihologice, ca urmare a pierderii unitãþii persoanei, a conºtiinþei de sine.
Aspecte istorice
E. Kraepelin dezvoltã pentru prima datã, în 1896, conceptul de demenþã precoce (dementia praecox), subliniind faptul cã aceastã boalã afecteazã personalitatea, viaþa emoþionalã ºi voinþa, tinzând cãtre demenþã.
În 1911, E. Bleuler introduce noþiunea de schizofrenie, de scindare a psihicului (schizein – scindare, frenos – psihic), de disociere între gândire ºi afectivitate, aspect esenþial pentru înþelegerea acestei boli. Bleuler este un precursor al teoriilor moderne asupra schizofreniei. El defineºte schizofrenia astfel: „grup de psihoze a cãror evoluþie clinicã este uneori cronicã, uneori marcatã de atacuri intermitente ºi care poate sã aparã sau sã retrocedeze în oricare din stadiile sale de evoluþie, fãrã a permite însã o restitutio in integrum deplinã”[2][2].
K. Schneider (1959) clasificã simptomele de schizofrenie în simptome de rangul I ºi simptome de rangul II, primele fiind considerate specifice pentru aceastã boalã (sonorizarea gândirii, inserþia ºi furtul gândirii, ideile delirante).
Astãzi sunt utilizate criteriile de diagnostic conþinute în D.S.M. IV T.R., care sunt bazate pe observaþiile lui Bleuler ºi K. Schneider.
Epidemiologie
Schizofrenia apare cu o frecvenþã de 1% din populaþie, distribuþia fiind aproximativ egalã pe cele douã sexe[3][3].
Debutul bolii are loc în principal între ultima parte a adolescenþei ºi pânã la 30 de ani. Rareori debutul este prezent înaintea adolescenþei sau în perioada de involuþie, în aceste cazuri punându-se probleme de diagnostic.
La bãrbaþi debutul este mai precoce, boala apãrând între 18 ºi 25 de ani, faþã de femei, la care aceasta apare între 25 ºi 30 de ani, uneori ºi peste aceastã vârstã. Femeile prezintã în special o simptomatologie mai afectivã, idei delirante ºi halucinaþii, pe când la bãrbaþi apar mai ales simptome negative: afect plat, avoliþie, retragere socialã. Îmbolnãvirile cu debut dupã vârsta de 30 de ani îmbracã mai frecvent forma paranoidã.
Rudele biologice de gradul I ale indivizilor cu schizofrenie prezintã risc de îmbolnãvire de cca. 10 ori mai mare decât cel al populaþiei generale. De asemenea, se constatã o incidenþa crescutã la gemenii monozigoþi (50%), comparativ cu gemenii dizigoþi (14%).
O serie de studii au demonstrat existenþa unor diferenþe între sexe referitor la transmisia geneticã a schizofreniei, procentul de schizofrenie la membrii de familie ai femeilor cu schizofrenie fiind mai mare decât cel al membrilor de familie ai bãrbaþilor prezentând aceastã boalã. Rudele bãrbaþilor prezintã o incidenþã mai mare a tulburãrilor de personalitate schizoidã ºi schizotipalã[4][4].
Se constatã existenþa unor factori de risc pentru schizofrenie[5][5]:
- bagajul genetic;
- tulburarea de personalitate schizoidã sau schizotipalã;
- statutul socio-economic scãzut;
- data naºterii (schizofrenii sunt nãscuþi, de regulã, iarna ºi primãvara);
- evenimente psihotraumatizante.
Etiologie
Studiile efectuate considerã cã schizofrenia este o boalã ce apare la interacþiunea dintre vulnerabilitatea geneticã ºi cea de mediu. Dacã asupra unei persoane predispuse genetic la schizofrenie acþioneazã factori de mediu defavorizanþi, reprezentaþi de stresuri interne (diverse afecþiuni somatice) sau externe (traume psihice), se declanºeazã boala.
Etiologia geneticã considerã apariþia bolii ca fiind datoratã unei dispoziþii specifice poligenice, bazându-se pe constatarea cã frecvenþa este mai mare la rudele schizofrenilor.
Etiologia infecþioasã a fost susþinutã de Crow, sprijinindu-se pe reacþia biologicã ce apare în catatoniile acute febrile.
Ipoteza organogeneticã. Natura biologicã a schizofreniei a fost susþinutã de numeroºi cercetãtori:
- Kraetschmer (1920) descrie tipul de personalitate leptosom displastic, caracterizat ca fiind calm, ciudat, inafectiv, considerat din punct de vedere psihologic schizotim sau schizoid.
- Manfred Bleuler descrie la 34% dintre bolnavii studiaþi o personalitate premorbidã schizoidã.
- Alþi cercetãtori au fãcut legãtura dintre apariþia bolii ºi anumite modificãri endocrine (pubertate, postpartum, climax)[6][6].
- Carlsson ºi Lindquist[7][7] (1963) susþin ipoteza originii monoaminice (dopaminergice) a schizofreniei.
- Tamingo (1999) ºi Charney (1999)[8][8] introduc ipoteza disfuncþionalitãþii interacþiunilor dintre diferitele tipuri de neurotransmiþãtori.
- Ipoteze neuroanatomice, care considerã schizofrenia ca fiind determinatã de influenþe nocive, genetice sau de mediu, care acþioneazã în perioada de dezvoltare fetalã sau în timpul neurodezvoltãrii ºi determinã o perturbare în activitatea subplãcii corticale care ordoneazã migrarea ºi selecþia neuronalã, rezultând dezordini ale activitãþii cortexului prefrontal. O serie de cercetãtori în domeniul anatomiei funcþionale ºi al imagisticii cerebrale au reuºit descoperirea a diverse anomalii, încercându-se stabilirea unor relaþii între acestea ºi simptomele clinice (Farmer – 1984, Charney – 1995, Spence – 1998, Lowrie – 2001, Siekmeier – 2002)[9][9], modelele propuse nefiind în totalitate valide, datoritã faptului cã simptomele discutate nu sunt specifice schizofreniei, ci pot apare ºi în alte boli psihice (depresie, tulburãri de personalitate).
Ipoteza psihanaliticã. Din punct de vedere psihanalitic, schizofrenia reprezintã o distrucþie a Ego-ului, invadat de un tip anarhic, dezorganizat, infantil, fixat pregenital[10][10]. S. Freud considerã ca esenþialã detaºarea libidoului de lumea exterioarã ºi regresiunea sa spre Eu, utilizarea mecanismului halucinaþiei ºi suprainvestirea reprezentãrilor verbale, cãrora le corespund în plan clinic tulburãrile de limbaj observate în schizofrenie[11][11].
Ipoteza psihogeneticã considerã schizofrenia ca nefiind o boalã geneticã, constituþionalã, observaþiile corporale, metabolice fiind un efect al unui model familial schizofrenogen ºi al internãrilor azilare prelungite. Familia schizofrenului nu este de tip nuclear, relaþiile între soþi fiind rigide, fãrã suport reciproc, o familie dezordonatã, rolurile fiind neprecizate. Atmosfera este iraþionalã, paranoidã, apãrând uneori o izolare socio-culturalã a acestor familii. Comunicarea în familie este vagã, fragmentatã, conþine douã mesaje contradictorii ºi duce la confuzia copilului care recepteazã mesajul[12][12]. Se constatã o slabã preocupare a pãrinþilor din punct de vedere sexual, copilul ajungând sã aibã carenþe de identificare sexualã[13][13]. Unii cercetãtori au descris tipul de mamã schizofrenogenã, tipul de mamã tiranicã, dominatoare, posesivã, insensibilã, rece, supraprotectoare, care manevreazã copilul, impunându-i conduita în societate, tatãl fiind în acest timp pasiv ºi ineficient.
Psihopatologie
În schizofrenie se produce o scãdere, o insuficienþã a activitãþii psihice. Aceastã tulburare este numitã de cãtre Berze insuficienþã primarã, de Bleuler – disociere, Minkowski o numeºte pierderea contactului vital, Stranski – ataxie intrapsihicã[14][14].
Gândirea psihiatricã actualã considerã cã tulburarea primarã în schizofrenie este depersonalizarea, ca o slãbire globalã a personalitãþii, subiectul simþind-o ca pe o slãbire progresivã a libertãþii interioare, ca pe o imposibilitate de a dispune de propriile funcþii, care devin treptat automate. Schizofrenul îºi considerã psihicul ca fiind independent, ceva care îl comandã.
Depersonalizarea se manifestã în plan intelectual ca o schimbare a raporturilor subiectului cu lumea înconjurãtoare. În schizofrenie se produce o schimbare a legãturii simbolice dintre subiect ºi obiect, semnificaþia lumii se schimbã.
Primul stadiu al schizofreniei este de dispoziþie delirantã, bolnavul trãind în plan afectiv o stare difuzã, vagã, neliniºti deosebite ºi neînþelese, apãrând astfel o tensiune interioarã (o tensiune delirantã)[15][15]. Mediul înconjurãtor este perceput ca rece, duºmãnos, bolnavul apãrând ca nevrotic, reactiv. Aceastã fazã reprezintã trecerea de la lumea noastrã simbolicã la o altã lume, proprie, acum apãrând primele forme de simptomatologie netã de boalã, interpretãrile delirante sau percepþiile delirante.
Aceastã lume, deºi este perceputã într-un mod nehalucinator, începe sã fie diferit semnificatã, sã devinã ameninþãtoare, contra bolnavului. Unor percepþii reale li se acordã în mod incomprehensibil o semnificaþie anormalã, este interpretatã într-un mod delirant[16][16]. În acelaºi timp, apare ºi falsa recunoaºtere, schimbarea semnificaþiei persoanei, fenomenele de deja vu ºi jamais vu[17][17]. Se constituie astfel un delir de relaþie, moment ce marcheazã debutul psihotic.
Momentul apariþiei intuiþiei delirante deschide noi perspective asupra prezentului, trecutului ºi viitorului bolnavului. Intuiþia delirantã este constituitã din idei care apar brusc, încãrcate cu o semnificaþie nemotivatã, ºi care se referã la propria persoanã, la alte persoane sau lucruri. Este vorba de un delir autonom, nelegat de o percepþie[18][18]. Totul ajunge sã fie restructurat conform acestei intuiþii, acestei idei-forþã, acestui cuvânt de ordine care pune în altã luminã tot ce gândeºte schizofrenul. Aceastã intuiþie delirantã nefiind previzibilã, conferã schizofreniei o inconstanþã esenþialã[19][19].
La fenomenele descrise se adaugã delirul de influenþã sau xenopatic (sindromul Kandinski – Clerambault), numit ºi automatism mental. Acesta se manifestã prin furtul gândirii, inspirarea gândurilor de cãtre alte persoane, rãspândirea gândurilor.
Delirul primar aduce din partea bolnavului necesitatea de a fi explicat, apãrând astfel deliruri secundare (de persecuþie, urmãrire, grandoare). Organizarea, sistematizarea din cadrul procesului de elaborare delirantã secundarã are un caracter haotic, fragmentar, fãrã a se atinge gradul de sistematizare din delirul parafrenic sau paranoic. Explicaþia secundarã reprezintã o modalitate de compensare, de apãrare a schizofrenului faþã de aceste fenomene primare, care îl depãºesc.
Delirul primar se amestecã cu cel secundar, schizofrenul ajungând sã trãiascã într-o lume proprie, care coexistã cu lumea comunã. Acest fenomen este denumit autism, o alunecare într-o lume imaginarã, derealã, de vis. Dupã E. Minkowski[20][20], aceastã lume proprie a schizofrenului este foarte sãrãcãcioasã, fragmentatã. Apare astfel o alienare gravã faþã de conduita comunã, de gândirea comunã, de obiceiurile comune, o îndepãrtare, o discordanþã. Bolnavul nu mai poate sã concorde cu ceilalþi ºi cu el însuºi. Schizofrenul este un enigmatic, conduita lui este ieºitã din comun, total imprevizibilã ºi bizarã.
Debutul clinic
Debutul clinic poate fi insidios, subacut, acut ºi nespecific[21][21]:
- debutul insidios, pseudonevrotic sau pseudopsihopatic. Apare rãceala afectivã, retragerea, izolarea socialã, tulburãri anxioase, depresive, scãderea randamentului ºi a capacitãþii de integrare, idei excentrice;
- debutul subacut, de tip paranoid, cu fenomene de depersonalizare ºi apariþia ideilor delirante de relaþie. Rareori apare debutul subacut afectiv, mai ales maniacal.
- debutul acut confuzional poate lua forma stuporului confuzional, care poate fi confundat cu afecþiunile infecto-contagioase, sau forma confuziei agitate;
- debutul medico-legal, marcat de comiterea unei crime, unui viol sau înfãptuirea unor alte acte antisociale, de o gravã brutalitate, greu de explicat, absurde, total nemotivate.
Tabloul clinic
Comportamentul ºi expresia. Aspectul exterior al bolnavului este frecvent caracterizat printr-o dezordine generalã, gesturi sau poziþii bizare (manierism[22][22]), stereotipii, lipsa inflexiunilor vocale, evitarea contactului vizual, expresivitate sãracã.
Comportamentul în schizofrenie[23][23] poate fi:
- flagrant dezorganizat, inadecvat, care se poate manifesta în diverse moduri, pornind de la tonterii infantile la agitaþie imprevizibilã;
- catatonic, cu o reducere a reactivitãþii la ambianþã, uneori pânã la gradul extrem de inconºtienþã completã (stupor catatonic), menþinerea unor posturi rigide ºi rezistenþã la eforturile de a fi mobilizat (rigiditate catatonicã), rezistenþã activã la instrucþiuni sau la tentativele de a fi mobilizat (negativism catatonic), adoptarea unor posturi inadecvate sau bizare (posturã catatonicã) sau activitate motorie excesivã, fãrã scop ºi fãrã un stimul declanºator (excitaþie catatonicã).
Tulburãrile percepþiei constau din halucinaþii de intensitate ºi complexitate diferitã, care pot surveni în orice modalitate senzorialã, dar cele auditive sunt cele mai frecvente ºi caracteristice pentru schizofrenie. Ele sunt considerate simptome pozitive[24][24].
Halucinaþiile auditive sunt reprezentate de voci, familiare sau nonfamiliare, localizate „în cap sau la urechi”[25][25], percepute ca fiind distincte de propriile gânduri. Uneori bolnavul le acceptã ºi datoritã lor îºi întrerup legãtura cu realitatea ºi se scufundã în lumea delirantã. Vocile se adreseazã deseori în mod direct bolnavului, converseazã cu el, îi comenteazã acþiunile, îl elogiazã sau îl apostrofeazã. Uneori vocile au un caracter imperativ, conþinutul lor transpunându-se în acte grave de auto ºi heteroagresiune.
Halucinaþiile mai pot fi:
- corporale (cenestezice, kinestezice), deseori cu impresia provocãrii din afarã;
- olfactive (mirosuri neplãcute, neobiºnuite, ciudate);
- gustative (gusturi neplãcute);
- tactile (senzaþii în interiorul corpului sau pe piele);
- vizuale (simple sau complexe, întâlnite mai rar în schizofrenie, în special la copii sau adolescenþi).
Din punct de vedere psihopatologic, tulburãrile de percepþie sunt rezultatul prãbuºirii tuturor funcþiilor psihice, mai ales a celei intelectuale. Bolnavul se autizeazã, se retrage din lumea socialã, începe sã se fragmenteze, sã se disocieze, sã vorbeascã cu el însuºi sau sã se audã pe el însuºi, proiectat în afarã.
Atenþia spontanã ºi voluntarã este scãzutã (hipoprosexie), cauzatã în principal de închiderea în sine a bolnavului. Acesta prezintã incapacitatea de a-ºi activa ºi focaliza atenþia, aspect relevat de testele psihometrice.
Tulburãrile de gândire.
Tulburãrile formale de gândire (dezorganizarea gândirii) sunt considerate de cãtre unii autori drept cel mai important element al schizofreniei. Sunt reprezentate de: disociere, destrãmare, incoerenþã, lipsa spontaneitãþii, blocaje, sãrãcirea conþinutului ideoverbal, folosirea neologismelor, paralogismelor, paragramatismelor. Acestea distorsioneazã capacitatea de comunicare a bolnavului.
Tulburãrile de conþinut ale gândirii pot exista ºi independent de tulburãrile formale de gândire. Ele sunt considerate simptome pozitive, de maximã importanþã pentru diagnostic[26][26].
Delirul primar, cu cele trei forme ale sale descrise mai sus (dispoziþia delirantã, intuiþia delirantã ºi percepþia delirantã) formeazã un sistem delirant[27][27], bolnavul ajungând la falsificarea involuntarã a realitãþii.
Delirul secundar apare ca o prelucrare, interpretare a propriilor halucinaþii. Principalele idei delirante ce pot fi întâlnite sunt cele de persecuþie, otrãvire, urmãrire, referinþã, religioase ºi, rareori, de grandoare.
Ideile delirante de persecuþie sunt cele mai frecvente. Persoana se considerã urmãritã, înºelatã, spionatã, ridiculizatã. Ideile delirante de referinþã sunt, de asemenea, frecvente, persoana crezând cã anumite gesturi, comentarii, pasaje din cãrþi, ziare îi sunt adresate în mod special.
Tulburãrile de limbaj. Limbajul bolnavului de schizofrenie poate fi dezorganizat[28][28], sub diferite forme:
- alunecare de la un subiect la altul („deraiere”, „relaxarea asociaþiilor”);
- rãspunsuri la întrebãri fãrã legãturã cu acestea sau cu o legãturã indirectã („tangenþialitate”);
- dezorganizare severã (incoerenþã, „salatã de cuvinte”).
Tulburãrile afective. Expresia emoþionalã este modificatã, atât ca intensitate, cât ºi ca formã de manifestare. Se pot observa[29][29]:
- aplatizarea afectivã (lipsa rãspunsului emoþional);
- anhedonia (incapacitatea de a trãi sentimentul de bucurie, de plãcere);
- exprimãri afective discordante cu conþinutul gândirii sau cu situaþia externã;
- labilitatea emoþionalã (afecte inconstante, superficiale, de obicei ample);
- ambivalenþa afectivã (coexistenþa emoþiilor, sentimentelor, pasiunilor contrare);
- inversiunea afectivã.
Principala tulburare o reprezintã cea a conþinutului afectiv[30][30]. Bolnavul îºi pierde, denatureazã þelurile, scopurile înalte, apare o devalorizare cinicã a lucrurilor.
Exteriorizãrile stãrilor afective au deseori un caracter nenatural, exagerat, teatral.
Aplatizarea afectivã constituie, împreunã cu alogia (tulburãrile în fluenþa ºi productivitatea gândirii ºi limbajului) ºi avoliþia (lipsa capacitãþilor voliþionale), simptomele negative ale schizofreniei[31][31].
Tulburãrile memoriei. În general, memoria schizofrenului nu e alteratã. Aceasta este însã influenþatã de deficitul cognitiv global ce apare în aceastã afecþiune. Se pot observa:
- hipomnezie de fixare sau de evocare, mai ales la schizofrenii vârstnici;
- confabulaþii, ce apar mai ales în schizofrenia paranoidã;
- amnezie lacunarã, dupã episoade de agitaþie catatonicã sau paranoidã.
Tulburãrile de personalitate ale bolnavului de schizofrenie sunt constante ºi specifice, constând, în principal, din pierderea unitãþii psihicului. Apare o dedublare a personalitãþii, cu tulburãri de imagine corporalã ºi de identitate a Eului personal[32][32]. Eul schizofrenului este disociat, sfârtecat, inconsecvent[33][33]. Se amestecã decizia cu indecizia, logica cu absurdul, apare impresia cã fizic, mintal, moral bolnavul este multiplicat, nu se poate aduna într-un focar de acþiune unitarã.
Tulburãrile conºtiinþei personalitãþii (depersonalizarea) reprezintã o trãire particularã în care actele ºi stãrile proprii nu sunt trãite ca fiind proprii, ci ca fiind produse, conduse sau influenþate de alþii. Graniþele dintre eu ºi non-eu se pot ºterge, bolnavul se poate identifica cu obiecte din lumea exterioarã, transpunând asupra acestora trãirile proprii.
Tulburarea conºtiinþei realitãþii (derealizarea) este datoratã delirului primar, de modificare patologicã a reflectãrii lumii exterioare.
Tulburãrile conºtiinþei. Toate tablourile schizofrene tipice se desfãºoarã pe un fond de conºtiinþã clarã, vigilã. Simptomele schizofrene nu au valoare diagnosticã decât într-o stare psihoticã în care este pãstratã claritatea conºtiinþei[34][34].
Subtipurile de schizofrenie
Bleuler a definit patru tipuri, considerate clasice, de schizofrenie: paranoidã, hebefrenicã, catatonicã ºi simplã. D.S.M. IV T.R. recunoaºte cinci forme: paranoidã, dezorganizatã, catatonicã, nediferenþiatã ºi rezidualã.
Tipul paranoid este forma cea mai frecventã de schizofrenie, consideratã forma prototip, bolnavul prezentând idei delirante, halucinaþii mai ales auditive, delir de persecuþie, ceea ce formeazã sindromul paranoid nesistematizat[35][35].
Ideile delirante sunt, de regulã, de persecuþie sau de grandoare ori mixte, dar pot apare ºi alte teme (de gelozie, religiozitate, somatizare). Ideile delirante sunt, de regulã, organizate în jurul unei teme coerente, iar halucinaþiile sunt în raport cu conþinutul temei delirante.
Temele de persecuþie pot predispune individul la comportament suicidar. Combinarea ideilor delirante de persecuþie ºi grandoare cu furia, rãceala, cearta, ura pot duce la violenþã. Este o formã socotitã periculoasã, cu numeroase aspecte medico-legale.
Prognosticul este considerat ca fiind mai bun decât al celorlalte tipuri de schizofrenie. Personalitatea se pãstreazã un timp îndelungat, permiþând o integrare socio-profesionalã ºi familialã acceptabilã.
Tipul dezorganizat (hebefrenic) este caracterizat prin limbajul dezorganizat, comportamentul dezorganizat ºi afectul plat sau inadecvat[36][36]. Apare o manie atipicã, cu maximã incoerenþã, fenomene de bufonerie, stupiditate intelectualã, euforie nãtângã, deplasatã, glume nepotrivite ºi ciudate, râs bizar, nemotivat.
Dezorganizarea comportamentului, lipsa de orientare spre un scop, poate duce la o rupturã severã în capacitatea de a efectua activitãþile cotidiene.
Pot apare uneori idei delirante ºi halucinaþii, dar acestea sunt fragmentare ºi neorganizate într-o temã coerentã.
Are o evoluþie nefavorabilã, prognosticul fiind rezervat.
Tipul catatonic este o formã mai rarã de schizofrenie, cu debut acut, la vârste tinere. Este caracterizat printr-o perturbare psihomotorie marcatã, ce implicã imobilitate motorie, activitate motorie excesivã, negativism[37][37] extrem, mutism, ecolalie[38][38], ecopraxie[39][39], ecomimie[40][40].
Imobilitatea motorie se poate manifesta prin catalepsie sau stupor. Activitatea motorie excesivã este lipsitã de un scop evident, agitaþia catatonicã fiind una dintre cele mai periculoase, asemãnãtoare celei din epilepsie, nu poate fi stopatã. În cursul stuporului sau al agitaþiei catatonice bolnavul pot apare riscuri de subnutrire, epuizare, febrã, leziuni autoprovocate.
Este, de obicei, periodicã ºi benignã, reacþioneazã bine la tratament antipsihotic, cu remisiuni bune.
Tipul nediferenþiat este caracterizat prin asocierea simptomelor pozitive (idei delirante nesistematizate, halucinaþii, din care nici una nu dominã tabloul clinic) cu dezorganizarea limbajului ºi a comportamentului.
Tipul rezidual este caracterizat prin absenþa simptomelor psihotice, a tulburãrilor pozitive proeminente (idei delirante, halucinaþii, dezorganizarea limbajului ºi comportamentului), dupã ce a existat cel puþin un episod de schizofrenie. Simptomele negative sunt prezente în continuare (aplatizarea afectivã, alogia, avoliþia).
Evoluþia tipului rezidual de schizofrenie poate fi limitatã în timp ºi reprezintã o tranziþie între un episod de boalã ºi remisiunea completã. Dar el poate fi prezent continuu timp de mai mulþi ani, cu sau fãrã exacerbãri acute.
Schizofrenia simplã este una din cele patru forme clasice ale schizofreniei incluse în I.C.D. 10. Este definitã ca o psihozã ce se dezvoltã insidios, prin conduitã bizarã, incapacitatea de a face faþã exigenþelor sociale ºi scãderea tuturor performanþelor[41][41].
Simptomele pozitive (ideile delirante, halucinaþiile) sunt absente sau sporadice, de scurtã duratã. Este afectat în principal comportamentul social, se produce o scãdere marcantã a interesului pentru orice aspect al vieþii sociale, o sãrãcire a conþinutului ideativ al gândirii, dar ºi al celorlalte funcþii cognitive[42][42].
Tabloul clinic este dominat de detaºarea afectivã, rãceala, dispariþia sentimentelor de simpatie, aplatizarea, ambivalenþa ºi inversiunea afectivã
Este forma cea mai gravã de schizofrenie, cu debut parademenþial, fiind cea mai aproape de termenul de dementia praecox, folosit de Bleuler. Rãspunsul la tratament este foarte slab.
Alte forme de schizofrenie:
- forma hipocondricã (schizofrenia cenestezicã), caracterizatã prin idei delirante hipocondrice ºi cenestopatii (tulburare a cenesteziei – sensibilitãþii viscerale – caracterizatã prin apariþia unor stãri organice penibile, impresii generale sau localizate ºi cãrora li se atribuie semnificaþii de simptome ale unei prezumptive maladii somatice)[43][43];
- forma asteno-juvenilã, asemãnãtoare unei neurastenii grave, care duce la invalidare;
- forma grefatã, poate apare pe fondul unei oligofrenii, prin disocierea intelectului, ºi aºa deficitar prin nedezvoltare;
- forma tardivã, cu debut peste vârsta de 60 de ani, cu aspect de schizofrenie paranoidã.
Unele cazuri pot trece, în timpul evoluþiei, dintr-o formã clinicã în alta, sau pot avea uneori semne din mai multe forme clinice.
Diagnostic pozitiv
Diagnosticul pozitiv se bazeazã pe semnele clinice, pe analiza fenomenologicã a trãirilor bolnavului[44][44].
K. Schneider[45][45] împarte simptomele de schizofrenie în simptome de rangul I ºi simptome de rangul II.
Simptomele de rangul I sunt: sonorizarea gândirii, dialogul vocilor, voci care comenteazã propria activitate, sindromul Kandinski – Clerambault (halucinaþii, idei de influenþã).
Simptomele de rangul II sunt: alte tipuri de halucinaþii (optice, gustative, olfactive, cenestezice) ºi intuiþiile delirante.
Criteriile de diagnostic D.S.M. IV T.R. sunt:
- douã sau mai multe simptome de la criteriul A (caracteristice): idei delirante, halucinaþii, limbaj ºi comportament dezorganizat, asociate cu simptome negative, care persistã timp de o lunã în absenþa tratamentului;
- apariþia unei disfuncþii sociale sau profesionale (criteriul B);
- prezenþa bolii pe o duratã de cel puþin 6 luni (criteriul C);
- dacã au fost excluse afecþiunile cu forme clinice asemãnãtoare, dar cu etiologie clarã – somatice, induse de substanþe (criteriul E), cele schizoafective ºi afective (criteriul D) sau tulburãrile de dezvoltare pervasive (criteriul F).
Diagnosticul diferenþial
Faþã de alte tulburãri psihotice[46][46]:
- tulburarea schizotipalã - este o tulburare de personalitate, subiectul fiind singuratic, izolat, cu dificultãþi de relaþionare, prezintã idei neobiºnuite, bizare, putând apare chiar idei de referinþã ºi scurte episoade psihotice dar nu intervine, deteriorarea;
- tulburarea schizofreniformã - are caracteristici asemãnãtoare schizofreniei, dar dureazã mai puþin de 6 luni.
- tulburarea schizoafectivã - este caracterizatã prin asocierea dintre sindromul schizofren ºi simptomatologia afectivã (depresivã sau maniacalã);
- tulburãrile de dispoziþie - în cazul episoadelor depresive sau maniacale trãsãturile psihotice sunt precedate de tulburarea dispoziþiei ºi se remit înainte de acestea;
- tulburarea delirantã - în care ideile delirante sunt mai puþin bizare, cu aspect specific (erotoman, de grandoare, de gelozie, somatice, persecutorii), bine sistematizate, viaþa socialã nefiind în general afectatã;
- tulburãrile de personalitate (schizoidã, schizotipalã, borderline, paranoidã) - sunt prezente pe parcursul întregii vieþi a subiectului, prezentând posibile stãri psihotice pasagere, fãrã deteriorarea personalitãþii.
- tulburãrile psihotice datorate unor boli somatice - diagnosticul diferenþiat se face pe baza anamnezei, a examenului somatic ºi al celui paraclinic.
Evoluþie
Schizofrenia evolueazã subacut sau cronic, timp de mulþi ani sau toatã viaþa. În cazul schizofreniei nu se poate vorbi de vindecare, ci doar de remisiune. Nu se poate ajunge la „restitutio in integrum”, ci numai la remisiuni, cu defect. Aceastã evoluþie este denumitã proces. Procesul se autoîntreþine, într-o continuã dezintegrare.
Aprecierea remisiunii se face pe o scalã cu 5 trepte (dupã Sereiski – 1939) [47][47]:
- tipul A este o vindecare fãrã defect, care pune la îndoialã chiar diagnosticul de schizofrenie;
- în cazul unei evoluþii favorabile, boala dã o remisiune de tip B, cu defect psihopatoid, nepsihotic, subiectul putându-se reintegra în familie ºi activitate;
- remisiunea de tip C corespunde unui defect psihotic, ideile delirante ºi halucinaþiile menþinându-se, bolnavul nemaiputându-se integra în viaþa profesionalã, fiind pensionat;
- tipul D corespunde unui tablou clinic de stare sau de recãdere psihoticã, care necesitã reinternare;
- tipul E este constituit din cazurile care rezistã la tratament fãrã a putea fi remise.
Prognostic
Prognosticul este rezervat, si variazã în funcþie de mai mulþi factori:
- vârsta de debut;
- forma clinicã;
- constituþia bolnavului;
- structura de personalitate;
- nivelul intelectual;
- calitatea tratamentului;
- mediul familial.
Tratament
Tratamentul schizofreniei dureazã întreaga viaþã. Are ca obiective, în primul rând, suprimarea fenomenelor psihopatologice (tratament antipsihotic), iar în al doilea rând, resocializarea bolnavului. Se urmãreºte atenuarea pânã la dispariþie a fenomenelor psihopatologice ºi prevenirea apariþiei lor, limitarea ºi compensarea defectului de personalitate, readaptarea progresivã a pacientului la exigenþele sociale ºi profesionale ºi reintegrarea în familie ºi societate, încadrarea într-o formã de activitate utilã.,
Tratamentul se compune din[48][48]:
- procedee biologice – ECT, psihotrope, neuroleptice;
- procedee psihoterapice;
- procedee socioterapice.
Aspecte medico-legale
Disocierea intrapsihicã, dereglarea unitãþii ºi integritãþii psihicului în schizofrenie, prezenþa ideilor delirante ºi a halucinaþiilor, duc la dezorganizarea comportamentului. La acestea se adaugã rãcirea afectivã, o urã inexplicabilã, care pot avea ca rezultat acte antisociale ºi criminale de o gravitate ºi o cruzime deosebite.
Caracteristic manifestãrilor violente ale schizofrenicilor este ambivalenþa afectivã, coexistenþa emoþiilor contrare (ex. „zâmbeºte ºi te strânge de gât”[49][49]). Apare un contrast frapant între brutalitatea actului sãvârºit ºi trãirea rece, indiferentã, mecanicã, fãrã participare emoþionalã.
În afara faptelor comise sub influenþa unor impulsuri brutale ºi imprevizibile, datorate fenomenelor psihotice (halucinaþii, delir), apar ºi crime sãvârºite dupã o pregãtire extrem de minuþioasã ºi cu mult rafinament.
Alegerea victimelor este motivatã psihopatologic, ca autoapãrare, pe fondul ideilor delirante ºi al halucinaþiilor. Uneori, acestea sunt alese dintre membri familiei sau sunt persoane din anturajul bolnavului: pãrinþi, soþ, copii, colegi, prieteni, personal medico-sanitar. Motivaþia actelor este absurdã, delirantã.
Schizofrenicii pot comite acte antisociale, cum sunt[50][50]: furturi, escrocherii, tentative de omor, omor deosebit de grav, automutilãri, suicid. De asemenea, pot comite o serie de acte antisociale, cum ar fi: scandaluri, ultraj, delapidãri absurde, trecere frauduloasã a frontierei, prostituþie. Nu s-a constatat o predilecþie a schizofrenicului pentru un anumit act antisocial.
În majoritatea cazurilor, debutul medico-legal la schizofrenici nu este impus de o tulburare delirant halucinatorie, ci mai cu seamã de comportamentul bizar, de multe ori fantastic în conþinutul gândirii, fãrã o motivaþie comprehensibilã ºi fãrã reprezentarea consecinþelor social-juridice[51][51]. În aceastã perioadã, de debut, reuºind sã disimuleze trãirile delirante, nu pot fi diagnosticaþi ºi nu li se poate aplica nici o mãsurã medicalã de siguranþã.
Schizofrenia hebefrenicã determinã deseori vagabondaj ºi fugã cu caracter patologic. Forma catatonicã prezintã pericol crescut, datoritã potenþialului homicidar din momentul accesului de agitaþie catatonicã.
În schizofrenia paranoidã, actele antisociale sunt determinate de ideile delirante sau de halucinaþiile pe care bolnavul le prezintã. Dupã fixarea delirului, bolnavul îºi modificã comportamentul în sens delirant, interpreteazã mediul ambiant în conformitate cu ideile delirante. Uneori, bolnavii se cred persecutaþi ºi atacã „pentru a se apãra” de presupusul persecutor. Un pericol deosebit îl prezintã delirurile de prejudiciu, influenþã, gelozie, cele interpretative ºi revendicative.
Schizofrenicul poate premedita omorul, sub influenþa ideilor delirante, comportamentul înainte ºi dupã act având un caracter bizar, straniu, neobiºnuit. Crima este executatã cu cruzime, motivaþia acesteia fiind inexistentã sau bizarã. Atitudinea faþã de actul comis este de indiferenþã ºi rãcealã afectivã.
O manifestare agresivã importantã în schizofrenie este autoagresivitatea, automutilarea sau suicidul.
Schizofrenicii pot comite ºi delicte cu caracter sexual, care prezintã caracterul de impulsivitate ºi absurditate. Violul se efectueazã mai ales asupra unor persoane apropiate bolnavului, cu vârste inferioare sau superioare.
În condiþiile expertizei psihiatrice medico-legale schizofrenul este caracterizat prin ambivalenþã, manifestatã prin interes-dezinteres, anxietate-indiferenþã, simulare-disimulare, aprobare-dezaprobare, apragmatism-agitaþie, stãri distimice reactive. Aprecierea discernãmântului impune expertului o analizã psihodinamicã a evoluþiei în funcþie de vârstã, evoluþie, tratament ºi caracterul intensitãþii defectului. Se impun observaþii ºi investigaþii complexe, în condiþii de internare, pentru stabilirea capacitãþii psihice ºi a discernãmântului[52]
