Debut
Boala apare mai ales la vârsta adultã tânãrã sau medie.
Debutul poate fi acut sau insidios, debutul insidios fiind cel mai frecvent. Bolnavul prezintã emotivitate, susceptibilitate, instabilitate, alteori apãrând ºi simptome somatice: inapetenþã, chiar anorexie, constipaþie, insomnie, disconfort somatic general. În acelaºi timp apare lipsa eficacitãþii în muncã, reducerea interesului pentru activitãþile sociale ºi profesionale.
Unele trãsãturi de personalitate sunt considerate ca fiind factori de vulnerabilitate pentru depresie[1][1]. Astfel, episodul depresiv apare cu precãdere în urmãtoarele cazuri:
- structura de personalitate compulsiv – rigidã, când apar evenimente vitale care perturbã pattern-ul comportamental al individului;
- personalitatea pasiv – dependentã, lipsitã de abilitãþile psiho-sociale necesare adaptãrii în faþa evenimentelor frustrante ºi psihostresante.
Tabloul clinic
Depresia este caracterizatã prin prezenþa dispoziþiei depresive sau pierderea interesului sau plãcerii pentru aproape toate activitãþile, pe o perioadã de cel puþin 2 sãptãmâni[2][2].
Peste tulburãrile de dispoziþie se adaugã: modificarea apetitului ºi a greutãþii, insomnie sau hipersomnie, agitaþie sau lentoare psihomotorie, fatigabilitate, sentimente de inutilitate sau de culpã, bradipsihie, idei de moarte, se suicid. Simptomele prezente cauzeazã o detresã sau deteriorarea semnificativã a comportamentului în domeniul social sau profesional.
Dispoziþia depresivã[3][3] reprezintã o modificare calitativã a dispoziþiei, în cea mai mare parte a zilei, aproape în fiecare zi. Persoana devine tristã, disperatã, descurajatã, pesimistã. În unele forme severe ºi la vârstnici, bolnavul prezintã lipsa capacitãþii de a trãi orice emoþie (anestezie psihicã dureroasã), cu sentimente de golire, percepând lumea ca fiind lipsitã de culoare, de miºcare, de viaþã[4][4].
Reducerea marcatã sau pierderea interesului sau plãcerii[5][5] reprezintã al doilea simptom important al sindromului depresiv. Lipseºte interesul pentru orice aspect al existenþei: profesional, familial, hobby-uri, pasiuni anterioare. Apare o reducere semnificativã a interesului sau dorinþei sexuale. Bolnavul are tendinþa de a se izola.
Aspectul bolnavului este normal, în depresiile uºoare. În episoadele majore apare „faciesul depresiv” [6][6], o mimica sugerând tristeþea, gesturi reduse, umerii coborâþi, fruntea încreþitã. Bolnavul prezintã frecvent modificãri psihomotorii, obiectivate prin agitaþie (incapacitatea de a sta liniºtit, mersul de colo – colo, frângerea mâinilor, frecarea tegumentelor sau a vestimentaþiei) sau lentoare (în vorbire, în gândire sau în miºcãrile corpului), creºterea pauzelor înainte de a rãspunde, vorbirea redusã ca volum, modulaþie, cantitate, varietate a conþinutului sau, uneori, mutism[7][7].
Apetitul bolnavului este deseori redus. În alte cazuri, bolnavul poate dori în mod compulsiv anumite alimente, în special dulciuri. Modificarea de apetit duce fie la pierderea, fie la luarea în greutate[8][8].
Tulburãrile activitãþii hipnice[9][9] apar deseori în cadrul episodului depresiv. Astfel, bolnavul poate prezenta[10][10]:
- insomnie iniþialã (dificultãþi de adormire), în cazul depresiei cu aspect nevrotic, exogen;
- insomnie terminalã (cu treziri matinale precoce ºi imposibilitatea readormirii) în cazul episoadelor depresive majore, endogene, psihotice.
Rareori apare hipersomnia, durata somnul prelungindu-se pânã la 14-15 ore pe zi, urmatã de accentuarea stãri depresive ºi de impresia de somn neodihnito.
Atenþia. Capacitatea de concentrare scade, bolnavul nemaiputând citi, urmãri emisiunile la TV, efectua activitãþi cotidiene simple care necesitã un efort de concentrare.
Memoria este perturbatã prin scãderea capacitãþii de fixare a datelor, faptelor ºi evenimentelor, acest fenomen fiind în strânsã legãturã cu tulburãrile de atenþie (hipoprosexia).
Percepþia. În cazul depresiei majore cu intensitate psihoticã pot apare halucinaþii, mai ales auditive, verbale, congruente cu dispoziþia depresivã, având un caracter ostentativ, injurios, damnabil.
Gândirea. La nivelul gândirii apar atât tulburãri de formã, cât ºi de conþinut.
Ritmul ideoverbal este lent, bolnavul îºi organizeazã ideile cu dificultate. Exprimarea verbalã este lentã, fãrã spontaneitate, cu perioade de latenþã între întrebarea pusã ºi rãspuns.
Conþinutul ideativ al depresivului este monoton, sãrãcit, axat asupra unor teme constante: subaprecierea, autominimalizarea, incapacitatea, culpabilitatea. Aceste idei sunt excesive, trãite zilnic, uneori dominante, alteori obsedante sau chiar prevalente.
Ideaþia delirantã apare în episoadele depresive de nivel psihotic. Tematica este tipicã, în general concordante cu dispoziþia depresivã, cu un conþinut sãrac, monoton, repetitiv, tonalitate afectivã negativã, inducând resemnarea ºi nu lupta, evitarea, opoziþia. Cele mai obiºnuite teme delirante întâlnite sunt[11][11]:
- ideile de culpabilitate, cu o puternicã rezonanþã actualã a unor greºeli, acte morale discutabile, lipsa unor intervenþii necesare sau intervenþii brutale;
- ideile delirante hipocondrice, de transformare sau alterare corporalã;
- idei de neantizare a propriului corp ºi a lumii externe;
- idei de influenþã, dominaþie ºi posesiune;
- idei de sãrãcie, de ruinã, de doliu;
- idei de persecuþie.
Prezenþa ideilor delirante delimita în psihiatria clasicã o formã clinicã particularã a depresiei, melancolia (delirul melancolic). În acest stadiu apare frecvent ideaþia suicidarã[12][12]. Apar gânduri de moarte, pornind de la convingerea cã alþii ar putea fi mai bine situaþi dacã persoana ar fi moartã, la idei tranzitorii, dar recurente de comitere a suicidului, pânã la planuri reale de suicid. Pot apare ºi halucinaþii auditive, cu caracter imperativ, care îi comandã pacientului sinuciderea. Studiile considerã cã majoritatea sinucigaºilor se recruteazã din rândul melancolicilor[13][13].
Sentimentele de inutilitate ºi culpabilitate[14][14] sunt prezente prin aprecieri negative asupra propriilor valori, care nu corespund realitãþii. Pot apare idei de pãcat, de expiaþie, legate de sentimentul religios ºi de religiozitate.
Lipsa energiei sau fatigabilitatea[15][15] sunt frecvente, resimþite ca o stare de obosealã, de lipsã de putere.
Diagnostic pozitiv
Se bazeazã pe manifestãrile clinice ºi pe comportamentul bolnavului: suferinþa ºi interferenþa manifestãrilor cu activitãþile obiºnuite ºi evoluþia de minimum 2 sãptãmâni.
Diagnostic diferenþial
- tulburarea distimicã – sunt prezente mai puþine criterii de diagnostic în comparaþie cu sindromul depresiv;
- tulburarea afectivã datoratã unei condiþii medicale generale – este consecinþa fiziologicã directã a unei condiþii medicale (sclerozã multiplã, ictus, hipotiroidism);
- tulburarea afectivã indusã de o substanþã – etiologia este datã de o substanþã (drog de abuz, medicament, toxic);
- tulburarea de adaptare cu dispoziþie depresivã – nu satisface complet condiþiile pentru un episod depresiv major;
- sindromul depresiv din schizofrenie – bolnavul prezintã stereotipii, negativism, indiferenþã afectivã;
- tulburarea schizoafectivã – prezenþa unei perioade de idei delirante ºi halucinaþii fãrã o tulburare depresivã proeminentã.
Prognostic
Prognosticul „imediat” este în general bun pentru episoadele depresive individuale. În cazul apariþiei ideilor suicidare, prognosticul este rezervat, boala constituind o urgenþã medicalã. Pe termen lung prognosticul este apreciat ca favorabil.
Evoluþie
Durata unui episod depresiv major netratat este variabilã, în medie de 6 luni sau mai mult. În majoritatea cazurilor existã o remisiune completã a simptomelor. În alte cazuri unele simptome depresive pot persista luni sau ani. Uneori criteriile de diagnostic pot fi satisfãcute timp de mai mulþi ani, depresia devenind cronicã.
Tratament
Tratamentul este de lungã duratã ºi combinã terapii de tip biologic cu cele de tip psihologic.
Tratamentul biologic constã în administrarea medicamentelor cu efecte antidepresive:
- antidepresive triciclice;
- inhibitori de monoaminoxidazã;
- antidepresive heterociclice;
- inhibitoare ale recaptãrii de serotoninã;
- antidepresive cu acþiune dualã.
Terapia cognitivã este indicatã pentru modificarea distorsiunilor cognitive despre sine, despre lume ºi despre viitor, identificarea ºi înþelegerea lor corectã, neutralizarea acestora ºi refacerea unor scheme cognitive adecvate;
Terapia psihanaliticã încearcã modificarea mecanismelor de apãrare ºi a trãsãturilor de personalitate care predispun sau sunt modificate de depresie.
În cazul apariþiei pericolului de suicid este necesarã internarea ºi supravegherea continuã. Este indicatã terapia electroconvulsivantã.
Aspecte medico-legale
Între psihozele afective, melancolia prezintã o periculozitate socialã mai mare decât mania. Actul antisocial poate fi pregãtit minuþios. Gravitatea pe plan antisocial a comportamentului deviant melancolic decurge din orientarea ambivalentã a agresivitãþii, de la pruncucideri, omucideri, pânã la automutilãri ºi suicid[16][16].
Melancolicul este caracterizat de o suferinþã moralã profundã, cu idei delirante de vinovãþie, ce fac ca „atunci când trecutul este condamnabil, prezentul sã fie insuportabil ºi viitorul expiator”. Bolnavul ajunge sã considere cã ieºirea din aceastã stare nu poate fi decât suicidul, melancolia fiind psihoza suicidarã prin excelenþã. Uneori, înainte de expierea prin suicid, melancolicul suprimã viaþã celor apropiaþi, asupra cãrora proiecteazã trãirile sale delirante ºi pe care îi considerã cã trãiesc aceeaºi durere moralã. În locul suicidului poate apare uneori autodenunþarea, în scopul expierii totale a unei privaþiuni de libertate. Bolnavii fac uneori chiar autodenunþãri patologice, dându-se drept autori imaginari ai unor fapte, deseori reale, pentru a-ºi expia suferinþa moralã [17][17].
Omorul altruist sau prin compasiune este o infracþiune caracteristicã melancoliei, fiind urmare a unui raptus motor sau a ideilor delirante de autoacuzare ºi ameninþare, cu ideea de a scuti victimele de suferinþele imaginare trãite de bolnav. Actul este îndeplinit cu calm, bine pregãtit, aproape întotdeauna disimulat, frecvent urmat de suicid[18][18].
Infracþiunea de pruncucidere este o expresie a melancoliei puerperale sau reactive, ostilitatea faþã de tatã revãrsându-se asupra copilului, sentimente la care se adaugã cele de culpã.
