Articole

Bolile cardiovasculare(CV) afectează aproximativ 0.2- 4% din femeile gravide și determină o rată a mortalității de 1%, de aprox 100 de ori mai mare decât la gravidele fără afectare CV. În țările dezvoltate, patologia cardiacă este în creștere și este principala cauză de mortalitate maternă în sarcină, în timp ce în țările în curs de dezvoltare, principala patologie cardiacă de sarcină este reprezentată de bolile cardiace congenitale, alături de sechelele de boală cardiacă reumatismală. Vârsta mamei, alături de alți factori de risc ca: obezitate, fumat, hipertensiunea arterială, hipercolesterolemia și diabetul preexistente, cresc incidența bolii cardiace ischemice în sarcină.

Toți acești factori nu constituie contraindicație pentru sarcină, cu excepția unor situații de mare gravitate, ca: sindromul Eisemenger, hipertensiunea pulmonară severă, disfuncția ventriculară sistemică severă, sindromul Marfan cu patologie aortică; monitorizarea atentă de o echipă multidisciplinară cu experiență, pe toată durata sarcinii asigură un bun control al menținerii echilibrului dintre modificările induse de sarcină în organismul gravidei și patologia preexistentă, stabilizarea funcției cardiovasculare, monitorizare atentă a echilibrului metabolic( glucoză, colesterol), monitorizarea coagulării, etc.

Conform ghidului Societății Europene de Cardiologie (2011) patologiile cardiace de risc înalt materno- fetal sunt:

• Stenoza aortică severă, cu sau fără simptomatologie


• Regurgitarea aortică cu simptome cls III sau IV NYHA


• Stenoza mitrală cu simptome cls II, III, IV NYHA


• Regurgitare mitrală simptome cls III, IV NYHA


• Boală valvulară aortică, boală valvulară mitrală sau ambele, complicate cu hipertensiune pulmonară și presiune pulmonară mai mare cu peste 75% peste valorile presiunii arteriale sistemice


• Boală valvulară aortică, boală valvulară mitrală sau ambele, complicate cu fracție de ejecție a ventriculului stâng sub 40%


• Cianoză maternă


• Orice valvulopatie cu simptome de insuficiență cardiacă NYHA III sau IV.

Conform aceluiași ghid următoarele patologii cardiace sunt considerat de risc materno- fetal redus sau mediu:

• Stenoză aortică asimptomatică, gradient transvalvular de sub 50 mmHg și funcție sistolică normală a ventriculului stâng.


• Regurgitare aortică, simptome cls NYAH I sau II și funcție sistolică normală a ventriculului stâng.


• Regurgitare mitrală cu simptome cls NYHA I sau II și funcție sistolică normală a ventriculului stâng.


• Prolaps de valvă mitrală fără regurgitare sau cu regurgitare ușoară- moderată funcție sistolică normală a ventriculului stâng.


• Stenoză mitrală ușoară- moderată ( aria valvei mitrale >  1.5 cm2, gradient < 5 mmHg) fără hipertensiune pulmonară severă


• Stenoză de valvă pulmonară ușoară- moderată.

Patologiile cardiace congenitale de risc înalt materno fetal sunt:

• Cele care induc status funcțional precar anterior sarcinii( clasificare funcțională NYHA II sau mai mare) sau cianoză


• Afectarea funcției ventriculare sistemice( fracție de ejecție a ventriculului stâng<  40%).


• Stenoza valvei mitrale( arie < 2 cm2).


• Stenoza valvei aortice ( arie <1.5 cm2).


• Obstrucție la ejecția ventriculului stg- gradient maxim de presiune de   > 30 mmHg  anterior sarcinii


• Anterior concepției- istoric de: aritmii cardiace simptomatie, accident vascular cerebral, atac ischemic tranzitor, edem pulmonar).


• Sindrom Marfan


• Sindrom Eisemenger


• Hipertensiune pulmonară

Situațiile de risc matern moderat sunt:

• Tetralogie Fallot operată fără stenoză sau regurgitare  pulmonară semnificativă


• Boală cardiacă congenitală complexă cu ventricul drept funcționând ca ventricul sistemic


• Stenoză aortică sau mitrală largă


• Leziuni cianogene fără hipertensiune pulmonară


• Circulație de tip Fontan


• Coarctație de aortă necorectată

Patologia congenitală de risc matern redus este reprezentată de :

• Defecte ventriculare de ici dimensiuni


• Defecte septale atriale


• Valvă aortică bicuspidă fără stenoză, regurgitare sau dilatare aortică


• Coarctație de aortă remediată chirurgical.

Câteva elemente importante de urmărit pe durata sarcinii la gravida cu patologie cardiacă:

• Toate gravidele cu durere toracică necesită o electrocardiogramă în sarcină. Dacă durerea este severă, se va lua în discuție o investigație RMN de torace și dozare de nivel de troponină( în acord cu echipa obstetricală).


• La femeile cu boală cardiacă congenitală, riscul de maladie cardiacă congentială la făt este de 6-50%


• Femeile gravide cu boală cardiacă au risc crescut de complicații de tip: insuficiență cardiacă, aritmii, accident vascular cerebral.


• Dată fiind varietatea de boli cardiace care pot fi întâlnite la femeia gravidă, cu implicații diferite, se impune evaluare atentă a fiecărei paciente cu suflu cardiac sau istoric de boală cardiacă congenitală. Evaluarea trebuie făcută în echipă multidisciplinară ( cardiolog, medic anestezist) cu experiență în domeniu, în strânsă legătură cu medicul obstetrician curant.

Preconcepție

Este nevoie de consiliere, educație și evaluare pentru orice cuplu care dorește o sarcină. Pentru femeile cu patologie precardiacă preexistentă acest deziderat devine obligatoriu. Situațiile de mare risc cardiac care contraindică sarcina trebuie discutate în detaliu, întotdeauna în echipă multidisciplinară.(dată fiind gravitatea deciziei de a contraindica sarcina, se justifică obținerea unei a doua opinii medicale). Se vor discuta potențialele complicații, inclusiv riscul de deces matern. Cardiologul poate recomanda proba de efort în vederea evaluării status ului funcțional.

Pe durata sarcinii

            În cazul unei sarcini neplanificate, se recomandă o evaluare cardiologică precoce în vederea evaluării riscului matern, decizia de continuare a sarcinii și discuții fundamentate asupra tuturor opțiunilor posibile.

            În funcție de complexitatea afectării cardiovasculare, a riscurilor identificate și disponibilitatea serviciilor medicale, gravida va fi urmărită în permanentă de echipa multidisciplinară sau, în lipsa unor asemenea servicii, orientată către o astfel de echipă.

Evaluarea inițială – cât mai devreme după debutul sarcinii va include( înafara investigațiilor curente de sarcină decise de medicul obstetrician curant):

• Examinare fizică


• Electrocardiogramă- la prima vizită


• Stratificarea riscurilor( important pentru decizii legate de protocolul de urmărire și tratament pe durata sarcinii)

Monitorizarea echografică:

• Monitorizarea echocardiografică a mamei este decizia medicului cardiolog curant din echipa multidisciplinară


• Se justifică o echografie uterină  în primul trimestru de sarcină( la 13 săptămâni de sarcină metoda are sensibilitate 85% si specificitate 99% în detectarea patologiei majore cardiace congenitale și oferă posibilitatea unor opțiuni precoce de management).


• În cazul bolii cardiace congenitale a mamei, creșterea grosimii nuchale la făt la 12 săptămâni de sarcină se asociază cu boala cardiacă congenitală a fătului( după unele studii cu o specificitate de peste 90%!).


• Echocardiografia fetală făcută de un cardiolog cu experiență în domeniu, se recomandă în al doilea trimestru de sarcină la gravida cu boală structurală cardiacă; este nevoie de o investigație atentă a anatomiei fetale(3D), efectuată la 18-22 de săptămâni de sarcină în vederea diagnosticării unei anomalii cardiace.

Îngrijire prenatală

• Prevenția anemiei


• Evaluarea cardiacă a gravidei cu patologie cardiacă semnificativă necesită examinări repetate. Recomandăm:
  
  
  
  • Determinare manuală a presiunii arteriale
  
  
  • Căutarea semnelor și simptomelor de insuficiență cardiacă( auscultația plămânilor și cordului, verificarea presiunii venoase jugulare, frecvența cardiacă, ritmul cardiac)
  
  
  • Monitorizarea semnelor clinice atipice de insuficiență cardiacă
  
  
  
  


• De la debutul sarcinii se va verifica existența unei infecții urinare


• În jurul săptămânilor 32-34 de sarcină se impune elaborarea planului terapeutic peripartum individualizat al gravidei și discutarea deciziilor legate de: antibioprofilaxie, tromboprofilaxie, repaus.

Centrul Medical NeuroPain pune la dispoziția pacientelor și medicilor obstetricieni interesați experiența acumulatăîn domeniu de membrii echipei sale multidisciplinare și asigură diagnostic și monitorizare cardiologică de specialitate, elaborare de variante de plan terapeutic peripartum , consulturi de screening și prevenție în sarcină și în perioada de lăuzie, pentru ca, împreună cu echipa obstetricală să asigurăm îngrijiri medicale de cea mai bună calitate și cel mai bun prognostic pentru mamă și făt!

Echipa multidisciplinară NeuroPain:

Cardiologie: Asist univ dr Natalia Pătrașcu

Anestezie Terapie Intensivă: Conf dr Elena Copaciu

Diabet și Boli de Nutriție: Dr Luminița Florea

Neurologie: dr Ana Ghițoiu, dr Andreea Dragomir