Nefropatia cu imunoglobuline A (Ig A), numita si boala Berger este o afectiune renala, ce apare cand Ig A (proteine ce ajuta organismul sa lupte impotriva infectiilor) se depun in structuri esentiale ale rinichiului.
Depunerea anticorpilor Ig A apare si in alte afectiuni, cum ar fi purpura Henoch Schonlein, considerata a fi o forma sistemica de nefropatie cu Ig A.
Dupa o evolutie indelungata, aceste depozite ajung sa interfere cu functionalitatea rinichiului si, in timp, datorita acestor modificari, prin urina pot sa se piarda hematii (apare asa-numita hematurie, care poate fi macroscopica sau microscopica) si proteine plasmatice (ceea ce se va manifesta clinic prin edeme).
Nefropatia cu Ig A este o glomerulonefrita (o inflamatie a glomerulilor renali), fiind una din cele mai frecvente varietati din intreaga lume. O astfel de afectiune se poate complica (sau poate evolua spre boala renala cronica sau terminala).
Se pare ca peste 20% dintre pacientii suspectati de boala glomerulara au aceasta forma. Incidenta bolii este chiar mai crescuta in Asia (40%). Din acest motiv, pe continentul asiatic se practica efectuarea testelor screening pentru depistarea acestei boli inca din scoala.
Desi complicatiile sunt grave si pot afecta semnificativ calitatea vietii pacientului si uneori ii pot pune in pericol supravietuirea pe termen lung, acestea apar rar.
Evolutia bolii este benigna, si simpla aparitie a sangelui in urina nu este un factor de prognostic infaust. Daca pacientul observa hematurie, nu inseamna ca aceasta va avea consecinte pe termen lung.
Dupa 10-20 de ani de evolutie a bolii, rinichii pot da semne de imbolnavire. Aproximativ 25% din adultii cu nefropatie cu Ig A vor dezvolta insuficienta renala, procentul copiilor cu astfel de evolutie fiind intre 5-10%.
Nefropatia cu Ig A apare mai frecvent la barbati decat la femei, unele studii raportand o rata a incidentei de pana la 6:1.
Este diagnosticata mai des la persoanele aflate in decada a doua si a treia de varsta, desi poate sa apara teoretic la orice varsta, inclusiv la copii. 80% dintre pacienti au varsta intre 16 - 35 de ani la momentul diagnosticului.
Majoritatea nefropatiilor cu Ig A sunt clasificate drept idiopatice (termen medical ce inseamna fara cauza decelata), insa debutul sau acutizarile bolii sunt precedate in multe cazuri de infectii ale tractului respirator. A fost raportata si o corelatie intre infectia cu Haemophilus parainfluenzae (o bacterie) si aparitia ulterioara a nefropatiei.
In plus, exista si alte boli ce sunt corelate cu debutul nefropatiei, printre care:
- Ciroza si alte boli hepatice: depunerea de Ig A la nivel glomerular apare des la pacientii cu ciroza (in 1/3 din cazuri). Depozitele sunt frecvente la pacientii cu afectiuni avansate, insa majoritatea nu au semne clinice de boala glomerulara (de exemplu, pana la 30% dintre copii au proteinurie sau hematurie asimptomatica).
Anomaliile renale dispar daca se trateaza corect boala de baza (hepatica) sau daca pacientul are transplant hepatic.
- Boala celiaca (enteropatia glutenica): este insotita la 1/3 dintre pacienti de depunerea complexelor imunoglobulinice in glomeruli. Majoritatea acestor pacienti nu au semne clinice de boala, insa nefropatia cu Ig A si hipersensibilitatea la gluten sunt adesea corelate si asociate, iar retragerea glutenului din dieta acestor pacienti influenteaza benefic si afectiunea renala.
- Infectia HIV: este asociata cu nefropatia cu Ig A, pacientii dezvoltand insuficienta renala in cursul evolutiei bolii.
- Nefropatia cu Ig A ereditara: in ciuda faptului ca nefropatia cu Ig A este o afectiune sporadica, datele sugereaza faptul ca factorii genetici au un important rol in aparitia glomerulonefritei mezangiale.
Pe langa aceste boli sistemice, hematuria macroscopica din nefropatia cu Ig A a fost asociata si cu:
- Infectii de tract urinar;
- Pneumonie;
- Sepsis stafilococic;
- Osteomielita stafilococica;
- Gastroenterita acuta;
- Gripa;
- Mononucleoza infectioasa.
Mecanismul fiziopatologic al nefropatiei cu Ig A ramane deocamdata insuficient cunoscut. Principala descoperire este depunerea complexelor C3 si a Ig A in mezangiul glomerular, ceea ce sugereaza faptul ca o parte importanta in aparitia bolii este reprezentata si de activarea cascadei complementului.
Deoarece afectiunea este asociata adesea cu boli ale tractului respirator si ale celui gastrointestinal si fractiunea Ig A care se izoleaza cel mai frecvent este Ig A1 (forma derivata din sistemul imun al mucoaselor organismului), specialistii au tras concluzia ca o astfel de nefropatie este de fapt o boala a sistemului imun al mucoaselor.
Principalele semne si simptome ale pacientilor cu nefropatie cu Ig A sunt hematuria macroscopica episodica si hematuria microscopica.
Prezenta sangelui in urina este de obicei asociata cu infectii respiratorii superioare, dar si cu gastroenterite (asocierea exista la peste 50% dintre pacienti). Nefropatia poate fi si asimptomatica (la 30 - 40% dintre pacienti), in ciuda faptului ca la analizele paraclinice se va diagnostica proteinurie si hematurie.
In cazuri grave, pacientii se prezinta direct cu insuficienta renala acuta sau cronica.
Hematuria este de obicei simptomul de alarma, cel care determina pacientul sa se prezinte la medic
Simptomele pot fi specifice, in functie de momentul prezentarii pacientilor la medic si pot include:
- Edeme, hipertensiune arteriala, oligurie: sugestiv pentru insuficienta renala acuta;
- Hipertensiune arteriala: mai ales daca pacientul se prezinta tarziu, iar nefropatia a evoluat;
- Hematurie, proteinurie, edeme: specifice sindromului nefrotic;
- Anemie, hipertensiune arteriala, oligurie si alte semne de suferinta renala: daca a aparut insuficienta renala cronica.
Investigarea pacientilor este inceputa cu anamneza, moment in care se stabilesc principalele acuze ale pacientului, debutul lor si evolutia in timp, precum si eventuale boli sau infectii cu care pacientul se confrunta sau s-a confruntat in ultima perioada.
Examenul fizic desfasurat nu releva modificari importante, doar in anumite cazuri aparand inca de la inceput hipertensiunea arteriala.
Primul pas pentru confirmarea diagnosticului este analiza atenta a probei de urina pe care pacientul o da. Examinarea acesteia trebuie facuta de catre un medic experimentat, care trebuie sa identifice eritrocitele si sedimentul eritrocitar, ambele fiind semne clare de leziune glomerulara.
Proteinuria poate fi si ea diagnosticata prin determinarea excretiei de proteine pe 24 de ore si stabilirea raportului dintre proteinele urinare si creatinina. Raportul normal este de aproximativ 0.1.
Pacientii cu hematurie si proteinurie trebuie investigati complet, pentru a se stabili care este gradul afectarii renale si cat din functia rinichiului s-a pastrat. Se recomanda stabilirea ratei filtratului glomerular si se poate face testul de clearance al creatiniei pe 24 de ore.
Daca pacientul prezinta hematurie, medicul ii va realiza o serie de investigatii generale care pot exclude anumite afectiuni, cum ar fi cancer vezical, litiaza renala (cele mai frecvente cauze de hematurie).
Alte afectiuni ce prezinta hematurie in tabloul clinic sunt boala membranelor bazale, sindromul Alport. Pentru aceasta se pot efectua ecografii renale si cistoscopii. Ulterior, se va trece la principala procedura cu rol diagnostic, biopsierea parenchimului renal.
Diagnosticul este confirmat doar prin realizarea biopsiei renale si interpretarea corecta a rezultatelor. Aspectul cel mai frecvent observat este cel de proliferare mezangiala difuza si expansiune a matrixului extracelular, cu depunere de Ig A (se observa aceste modificari la microscopia electronica sau la imunofluorescenta).
Pot sa apara si leziuni necrotice, scleroza glomerulara focala, fibroza interstitiala, atrofie tubulara sau scleroza vasculara.
Nefropatia cu Ig A este o cauza frecventa de glomerulonefrita si, desi in majoritatea cazurilor evolutia este benigna, unii pacienti se pot confrunta in timp cu insuficienta renala cronica.
O astfel de complicatie apare la 20-40% dintre cei care au nefropatia cu evolutie de peste 20 de ani. In prezent, nu exista un tratament curativ pentru nefroptia cu Ig A, insa cu ajutorul schemelor terapeutice actuale se poate temporiza momentul initierii dializei si transplantului renal.
Recomandarile terapeutice includ urmatoarele:
1. Monitorizarea pacientilor cu hematurie izolata fara proteinurie sau hipertensiune arteriala, prin efectuarea periodica a analizelor de urina, a testelor pentru functia renala si masurarea tensiunii.
Daca tensiunea are valori periculoase, se recomanda tratamentul ei imediat. Pentru pacientii cu nefropatie cu Ig A, tensiunea ar trebui adusa la o valoare rezonabila de 125/ 75 - 130/80 mm Hg.
Medicamentele cu care este de dorit sa se reduca valorile tensiunii sunt inhibitorii enzimei de conversie (IEC), deoarece acestia pot influenta pozitiv si proteinuria (in sensul reducerii ei) si ar trebui considerati o alternativa terapeutica chiar si pentru pacientii normotensivi ce au proteinurie;
2. Administrarea unui tratament (cu IEC), ce reduce proteinuria la o valoare control de sub 500 mg/zi. Daca nu se poate tolera administrarea IEC se recomanda inlocuirea lor cu blocanti ai receptorilor de angiotensina II. Si acestia au efecte de reducere a proteinuriei;
3. Administrarea prednisonului pentru 4-6 luni pacientilor cu nefropatie cu Ig A si cu functie renala pastrata, sindrom nefrotic sau modificari minime prezente la analiza microscopica a fragmentului de biopsie.
Tratamentul precoce cu prednison pare a influenta favorabil evolutia nefropatiei proliferative cu Ig A, poate reduce proteinuria si influenteaza chiar si modificarile histologice glomerulare, precum proliferarea.
In plus, administrarea corticosteroizilor pentru inca 6 luni are efecte benefice si protejeaza impotriva deteriorarii functiei renale a pacientilor cu proteinurie moderata;
La anumiti pacienti, mai ales la cei cu functie renala afectata, se recomanda suplimentarea regimului terapeutic cu acizi grasi Omega-3 (se recomanda o doza zilnica de aproximativ 12 grame). Deficitul cronic de acizi grazi esentiali a fost observat la pacientii cu nefropatie cu Ig A.
Specialistii recomanda pacientilor cu nefropatia cu Ig A un regim alimentar modificat:
- Dieta cu continut redus in gluten, carne si produse lactate (acestea pot fi chiar interzise, datorita concentratiei ridicate in antigene);
- Dieta cu continut redus in proteine (poate reduce rata progresiei nefropatiei).
Tratamentul chirurgical presupune realizarea transplantului renal. O astfel de masura terapeutica este eficienta la pacientii cu nefropatie cu Ig A, insa rata de recurenta a bolii este destul de ridicata (20-60%).
Aceasta rata a recurentei este cea care i-a facut pe specialisti sa ia in considerare importanta terenului genetic in aparitia initiala a bolii. Boala progreseaza lent dupa ce reapare pe rinichiul transplantat (similar cu evolutia din rinichiul nativ), la 10% dintre pacienti, transplantul esuand din acest motiv.
Prognosticul este influentat de existenta anumitor factori de risc.
Prognosticul este rezervat in cazul pacientilor cu urmatoarele caracteristici:
- Sex masculin;
- Varsta avansata;
- Istoric familial de afectiuni renale;
- Proteinurie (cu valori peste 2g/zi);
- Valori crescute ale creatininei;
- Hipertensiune;
- Fumat;
- Hiperlipidemie.
Existenta hipertensiunii si a proteinuriei sunt considerati cei mai importanti factori care influenteaza prognosticul pacientilor. Boala poate sa evolueze si sa determine aparitia clinica a bolii renale avansate in stadiu terminal.
Factorii ce pot prezice o astfel de evolutie sunt:
- Factori clinici: pacientii cu hematurie microscopica tind sa aiba un risc mai mare de evolutie catre o afectiune cronica comparativ cu pacientii cu hematurie macroscopica;
- Factori histologici: fibroza interstitiala, atrofia tubulara si cicatricile glomerulare;
- Durata proteinuriei (de la debut pana la ameliorarea terapeutica) este unul din principalii factori corelati cu prezicerea declinului functiei renale.