Tratamentul astmului beneficiaza de mai multe cai de administrare: inhalator sau sistemic (oral sau parenteral intravenos, intramuscular sau subcutanat).
Administrarea inhalatorie prezinta cateva avantaje:
- administrare directa in caile respiratorii („tratament local”), care permite realizarea de concentratii mari la acest nivel;
- utilizarea de doze mici de substanta activa;
- absorbtie sistemica nesemnificativa, ceea ce duce la reactii adverse sistemice de cele mai multe ori neinsemnate.
Toate acestea fac administrarea inhalatorie foarte potrivita pentru utilizare cronica, cu efecte terapeutice de lunga durata si cu efecte adverse minore.
Exista mai multe tipuri de dispozitive pentru administrare inhalatorie:
- aerosoli presurizati dozati (MDI – metered dose inhaler), obisnuitul „spray”;
- dispozitive cu pulbere: diskhaler, turbuhaler;
- nebulizatoare ultrasonice;
- dispozitive cu aerosoli fini (soft mist inhaler).
Dispozitivele MDI („spray”) sunt cele mai cunoscute si intens folosite. La o apasare a spray-ului se elibereaza o cantitate fixa de aerosol, care va fi inhalat. Utilizarea corecta a spray-urilor este esentiala pentru actiunea terapeutica.
Pacientul trebuie instruit care sunt pasii unei administrari corecte; el trebuie de asemenea verificat cu ocazia vizitelor ulterioare in legatura cu corectitudinea administrarii.
Pasii administrarii corecte a MDI:
- se scoate capacul;
- se scutura dispozitivul;
- pacientul expira profund;
- pune dispozitivul intre buze, tinandu-l etans;
- simultan: apasa pe spray si inspira profund;
- mentine o apnee inspiratorie de aproximativ 10 secunde;
- expira lent.
Succesiunea de pasi se repeta pentru administrarea celui de-al doilea „puf”.
Utilizarea unui spacer poate usura administrarea, deoarece sincronizarea activarii spray-ului si a inspirului nu mai este necesara. In plus, utilizarea spacer-ului mareste cantitatea de substanta activa ce ajunge in caile respiratorii. Dispozitivele tip MDI pot fi folosite si pentru administrarea cronica, si in criza sau in exacerbarile severe, si chiar de catre copii.
Dispozitivele cu pulbere sunt mai usor de utilizat, nu impun sincronizarea activarii cu inspirul, dar necesita un minim flux inspirator pentru antrenarea pulberii, drept care nu sunt eficiente la cei cu reduceri severe ale debitelor ventilatorii.
Nebulizatoarele ultrasonice realizeaza o „ceata” care este inhalata, cu particule atat de mici, incat permit o foarte buna penetrabilitate in caile aeriene inferioare. Administrarea prin nebulizare este foarte utila in tratamentul exacerbarilor severe, ca si in astmul bronsic la copii.
Medicatia de control („controller”) este cea care se administreaza cronic, zilnic, in doze stabilite de medic in functie de nivelul de severitate al bolii si are drept scop obtinerea si mentinerea controlului bolii, de obicei prin tratarea inflamatiei din caile aeriene. Aceste medicamente nu au un efect sesizabil imediat dupa administrare si pacientilor trebuie sa li se explice importanta unui tratament consecvent.
Medicatia de criza („reliever” – de ameliorare, de usurare, de urgenta) este cea care se administreaza atunci cand apar simptomele astmului: dificultate in respiratie, tuse, senzatie de constrictie toracica.
Aceste medicamente produc ameliorarea imediata a simptomelor, fara insa a trata conditia de baza a bolii. Ele trebuie folosite la nevoie, cu ocazia aparitiei simptomelor, si nu preventiv (exceptie face astmul indus de efort, in care este utila administrarea unui bronhodilatator inaintea efortului).
Corticosteroizii inhalatori (CSI)
Reprezinta cea mai eficienta medicatie antiinflamatorie in astmul bronsic persistent. CSI reduc simptomele astmului, amelioreaza calitatea vietii, amelioreaza functia ventilatorie, controleaza inflamatia bronsica, scad frecventa si severitatea exacerbarilor si reduc mortalitatea prin astm. Prin urmare, CSI sunt in prezent pe primul loc in medicatia de control a astmului. CSI nu vindeca astmul. Prin urmare, trebuie utilizati pe termen lung, de multe ori toata viata.
Efecte adverse
- Locale: candidoza orofaringiana, afte, disfonie (raguseala). Utilizarea unui spacer reduce aceste efecte. Clatirea gurii dupa administrare previne de asemenea candidoza orala. CSI cu activare intrapulmonara (de exemplu ciclesonid) au mai rar asemenea efecte.
- Sistemice: CSI se pot absorbi in sange de la nivelul plamanului. La doze mai mici de 400 mcg, absorbtia sistemica este neglijabila.
Bronhodilatatoarele cu actiune prelungita
Rol terapeutic: bronhodilatatie prelungita (8-12 ore), reduc simptomele nocturne, scad necesarul de medicatie de criza, amelioreaza functia ventilatorie. Nu se administreaza in monoterapie, ci doar in asociere cu corticosteroizi, atunci cand nu se poate obtine controlul astmului doar cu o doza medie de CSI.
Dezvoltarea preparatelor cu combinatii fixe permite un sinergism al efectelor celor doua preparate, dar mai ales o mai buna complianta a pacientilor.
Efectele adverse sunt reduse la administrarea inhalatorie:
- stimulare cardiaca;
- tremor al musculaturii scheletice.
Antagonistii de leucotriene
Rol terapeutic: efect bronhodilatator limitat, reduc simptomele, amelioreaza functia ventilatorie, reduc inflamatia bronsica si frecventa exacerbarilor. Pot fi alternative la adultii cu astm usor persistent sau in astmul indus de aspirina.
In monoterapie, efectul este mai redus decat al dozelor mici de CSI. In asociere cu CSI, permit scaderea dozei acestora si pot ameliora controlul la pacientii necontrolati cu doze medii de CSI.
Efecte adverse: foarte rare.
Metilxantinele
Rol in terapie: bronhodilatator, antiinflamator modest. Sunt utile in forma retard, cu biodisponibilitate constanta. Teofilina retard poate fi adaugata in schema la pacientii insuficient controlati cu CSI in doze medii, dar cu eficacitate inferioara. Efectele adverse pot fi adesea importante, limitand utilizarea: simptome gastrointestinale (greata, varsaturi), cardiace (aritmii), neurologice (convulsii).
Corticosteroizii sistemici
Rol terapeutic: pot fi necesari pe termen lung, la unele cazuri de astm sever, necontrolat de medicatia inhalatorie. Pe termen lung insa, efectele adverse devin semnificative. Se prefera preparatele orale celor injectabile, datorita efectului mineralocorticoid redus si efectului biologic mai scurt, care permite flexibilitatea dozajului.
Corticoizii sistemici isi pastreaza valoarea in exacerbarile astmului, cand administrarea pe termen scurt (10-14 zile) este benefica.
Efecte adverse: osteoporoza, hipertensiune arteriala, diabet cortizonic, obezitate, supresia axului hipotalamo-hipofizar, cataracta, glaucom, afectare a pielii (tegumente subtiri pe care apar echimoze cu usurinta), atrofie musculara sau miopatie cortizonica, depresie imuna si favorizarea infectiilor (inclusiv tuberculoza).
Antiimunoglobulinele E (AntiIgE)
Rol terapeutic: optiune exclusiv pentru pacientii cu nivel crescut de IgE. Util la pacientii cu astm alergic sever, necontrolat de CSI.
Autor: Asist. Univ. Dr. STEFAN MIHAICUTA, Dr. VOICU TUDORACHE
Revista: Viata + sanatate