Apneea de somn este o afectiune a aparatului respirator caracterizata prin pauze respiratorii repetate, frecvente in timpul somnului. Durata perioadei de oprire a fluxului de aer este de 10 secunde.
SAS prezinta diferite grade de gravitate: usoara, moderata sau severa, in functie de durata si frecventa episoadelor de apnee sau de bradipnee (scaderea ritmului respiratiei).
Numarul episoadelor apneice variaza de la 5 la 50 pe ora de somn. SAS a fost clasificat in 3 tipuri: apneea obstructiva, apneea centrala si apneea mixta.
Ne vom referi la apneea de somn obstructiva (ASO) sau apneea de somn simpla.
In ASO fluxul de aer inceteaza in ciuda impulsurilor respiratorii, datorita obstructiei sau ingustarii cailor respiratorii superioare, de obicei la nivel naso-faringian. In timpul somnului muschii faringelui si ai limbii se relaxeaza si produc obstructia partiala a cailor respiratorii. Oprirea respiratiei din ASO conduce la scaderea concentratiei oxigenului in sange (hipoxie).
La majoritatea pacientilor cu ASO, configuratia cailor respiratorii este afectata structural, ceea ce predispune la obstructie sau sunt prezente defecte anatomice evidente la nivelul nasului, gurii sau gatului, ca de exemplu hipertrofia tonsilara (amigdaliana). In pozitie culcata, in timpul somnului, amigdalele hipertrofiate contribuie la ingustarea cailor aeriene declansand apneea de somn. In timpul zilei, in perioada de veghe si in pozitie ortostatica aceste modificari fiziopatologice nu se produc.
Alti factori care contribuie la colapsul cailor respiratorii in timpul somnului sunt:
- consumul de alcool care determina depresia muschior respiratori, acestia se relaxeaza si astfel caile aeriene superioare se ingusteaza si produc apneea de somn
- obezitatea: excesul de grasime de la nivelul gatului exercita o compresie externa asupra cailor respiratorii ducand la ingustarea acestora.
Majoritatea factorilor de risc implicati in producerea ASO pot fi evitati, insa nu toti pot fi controlati.
Factori care nu pot fi modificati
Factorii de risc care predispun la aparitia apneei de somn includ:
- varsta: ASO apare mai frecvent dupa varsta de 30 ani
- sexul masculin: studiile din laboratoarele de cercetare a somnului arata ca ASO e de 5 ori mai frecventa la sexul masculin
- antecedentele familiale. Istoricul familial de apnee de somn creste riscul dezvoltarii acestei afectiuni
- rasa neagra, hispanicii si populatia din Insulele Pacificului au risc de a face ASO. Afro-americanii dezvolta apnee de somn la varste mai mici decat rasa alba
- deformarile coloanei vertebrale. Scolioza determina alterarea dinamicii respiratorii si favorizeaza aparitia apneei de somn
- afectiuni care determina anomalii craniofaciale, precum sindromul Marfan si sindromul Down
- menopauza. Studii recente au demonstrat ca ASO este mai frecvent la femeile aflate la menopauza; inainte de menopauza ASO predomina la barbati, dupa menopauza riscul de a face boala se egaleaza pentru cele doua sexe. Cercetatorii nu cunosc prin ce mecanisme menopauza determina cresterea riscului de a face apnee de somn.
Factori care pot fi controlati
Factori de risc care pot fi controlati evitandu-se astfel aparitia ASO includ:
- obezitatea: aproximativ 70% din pacientii care au ASO sunt obezi. Obezitatea este unul din factorii de risc major pentru aparitia ASO
- circumferinta cefei mai mare decat 43 cm la barbat si 40 cm la femeie
- surplusul tisular la nivelul cavitatii nazale, gurii sau faringelui care poate bloca sau diminua circumferinta cailor respiratorii
- anomalii ale oaselor craniului la nivelul cavitatii bucale, nazale sau a faringelui
- consumul de alcool sau medicamete (hipnotice sau sedative) inainte de culcare creste riscul aparitiei ASO
- fumatul: nicotina este un relaxant al musculaturii care mentine deschise caile aerine, astfel se produce colapsul cailor respiratorii
- dormitul pe spate
- obiceiuri de somn proaste precum culcatul la ore si in locuri diferite
- dezechilibrele hormonale precum hipotiroidismul sau acromegalia.
Urmatoarele simptome sunt comune tuturor pacientilor cu ASO:
- sforaitul este prezent la majoritatea pacientilor cu apnee de somn
- somnolenta diurna excesiva, manifestata prin adormire in circumstante neadecvate in timpul meselor, al convesatiei sau sofatului.
Alte simptome includ:
- episoade de apnee, de mai mult de 5 ori pe ora (apnee moderata) sau de 50 de ori pe ora (apnee severa). Severitate ASO este data de frecventa episoadele de apnee. Apneea si scaderea frecventei respiratiei (bradipneea) in timpul somnului produc o scadere a concentratiei oxigenului in sangele arterial
- somn agitat (persoana se zvarcoleste in timp ce doarme)
- in timpul noptii prezinta pauze respiratorii insotite de sufocare, gafaiala, transpiratii si dureri toracice
- pacientul cu ASO are un somn neodihnitor cu deteriorarea capacitatilor intelectuale (pierderea memoriei), iritabilitate, oboseala si tulburari emotionale (modificarea personalitatii)
- cefalee dupa trezire, la aproximmativ 50% din pacienti
- arsuri la stomac sau gust acru in gura in timpul noptii
- pacientii obezi prezinta edeme ale membrelor
- treziri cauzate de urinarile frecvente (nicturie).
Persoanele varstnice prezinta in mod normal, opriri ale respiratiei in timpul somnului, ingreunand punerea diagnosticului de ASO, insa aceste scurte pauze respiratorii nu produc alterari profunde ale concentratiei oxigenului arterial.
Simptome la copil
La copil, simptomele depind de varsta acestuia:
- sub 5 ani: sforait, respiratie de tip oral, transpiratii, agitatie si treziri frecvente
- peste 5 ani: sforait, enurezis nocturn, performante scolare scazute si intarzierea cresterii si dezvoltarii. Acesti copii prezinta tulburari de comportament si deficit de atentie.
Desi sforaitul este un simptom constant la copii cu ASO, somnolenta diurna, simptom diagnosticat la adulti nu este prezent in aceeasi masura ca la adulti. La unii copii singurul simptom al apneei de somn poate fi reprezentat de diminuarea ratei de crestere comparativ cu cei din aceeasi grupa de varsta. Desi rara, ASO la copii determina intarziere in dezvoltare si instalarea cordului pulmonar (hipertrofia ventriculara dreapta datorata afectiuni lor care altereaza functia si structura plamanului).
Alte boli care prezinta simptome similare SAS sunt hipotiroidismul (functie deficitara a tiroidei), narcolepsia (afectiune a somnului caracterizata prin atacuri rezistibile, repetate de somn in timpul zilei) si sindromul picioarelor nelinistite (senzatii neplacute la nivelul picioarelor care apar de obicei in cursul serii dupa culcare sau de multe ori si noaptea).
Colapsul cailor respiratorii din ASO produce sforait intens sau profund care se traduce sonor prin horcait, mormait, gafait, urmat de oprirea respiratiei timp de 10 secunde sau mai mult. In aceasta scurta perioada de apnee sforaitul inceteaza. Asfixia progresiva determina trezirea brusca a pacientului si astfel se restabileste fluxul respirator normal. Odata cu reluarea respiratiei pacientii readorm si sforaitul intens reincepe. Aceasta secventa de evenimente se repeta de zeci de ori pe noapte ducand la fragmentarea importanta a somnului.
Oprirea respiratiei produce scaderea concentratiei gazelor sanguine: scaderea presiunii partiale a oxigenului din sangele arterial si cresterea presiunii partiale a dioxidului de carbon. Hipoxia din timpul somnului suprasolicita sistemul nervos si aparatul cardiovascular, in timp acesti pacienti vor dezvolta hipertensiune arteriala, boala arteriala coronariana si prezinta agravarea ASO, interventia terapeutica fiind mai dificila.
Oboseala marcata din timpul zilei este responsabila pentru:
- frecventa mai mare a accidentelor de circulatie comparativ cu populatia normala
- performante scolare slabe, insertie sociala dificila (slaba concentrare la locul de munca) si tulburari de memorie
- modificari ale personalitatii, anxietate si depresie
- disfunctie sexuala (pierderea apetitului sexual).
Oprirea respiratiei produce scaderea concentratiei gazelor sanguine: scaderea presiunii partiale a oxigenului din sangele arterial si cresterea presiunii partiale a dioxidului de carbon. Hipoxia din timpul somnului suprasolicita sistemul nervos si aparatul cardiovascular, in timp acesti pacienti vor dezvolta hipertensiune arteriala, boala arteriala coronariana si prezinta agravarea ASO, interventia terapeutica fiind mai dificila.
Oboseala marcata din timpul zilei este responsabila pentru:
- frecventa mai mare a accidentelor de circulatie comparativ cu populatia normala
- performante scolare slabe, insertie sociala dificila (slaba concentrare la locul de munca) si tulburari de memorie
- modificari ale personalitatii, anxietate si depresie
- disfunctie sexuala (pierderea apetitului sexual).
Se recomanda consultul medical in urmatoarele situatii:
- sforait intens si profund, somnolenta in timpul zilei
- cand se constata oprirea respiratiei partenerului de pat sau agitatie (rasuciri frecvente) in timpul somnului
- cand se constata ca un copil sforaie sau are dificultati de respiratie, agitatie in timpul somnului si prezinta treziri frecvente si somnolenta diurna.
Expectativa vigilenta este perioada in care pacientul este urmarit atent de medic fara sa i se administreze medicamente si este recomandata la pacientii care sforaie dar care nu prezinta somnolenta diurna excesiva. In cazul in care simptomatologia se agraveaza se recomandata sa fie cerut sfatul medicului specialist.
Expectativa nu este recomandata la marii sforaitori (sforait intens si profund), in cazul in care somnul este agitat iar pacientul este somnolent in timpul zilei. Daca partenerul observa ca in timpul somnului persoana prezinta pauze frecvente ale respiratiei se va cere sfatul medicului.
Cadrele medicale care pot pune diagnosticul de SAO sunt:
- medicul de familie sau medicul generalist
- internistul
- medicul pediatru
- asistenta medicala
- medicul rezident.
Tratamentul ASO este efectuat de urmatorii medici specialisti care pot sa efectueze studii de somn (polisomnografia):
- neurologul
- pneumologul.
Alti specialisti recomandati:
- cardiologul, pentru tratamentul problemelor cardiace
- ORL-istul, care va corecta defectele anatomice care predispun la ASO
- dentistul, pentru instalarea unui dispozitiv de respiratie orala.
Diagnosticul de ASO se face pe baza anamnezei si examenului clinic. Istoricul medical va pune in evidenta stilul de viata, obiceiurile de somn, prezenta sforaitului si a somnolentei diurne.
Suspiciunea de ASO va fi confirmata prin realizarea urmatoarelor teste sau investigatii ale somnului:
- studii ale somnului sunt inregistrari ale evenimentelor petrecute in timpul somnului. Cel mai important test de studiere a somnului si de diagnostic al ASO este polisomnografia care masoara activitatea electrica a creierului, activitatea musculara, frecventa cardiaca, fluxul de aer respirat pe nas si gura si saturatia sanguina a oxigenului.
Alte teste:
- masurarea nivelului TSH-ului pentru depistarea hipotiroidiei sau efectuarea unei hemoleucograme
- electrocardiograma (EKG) este utila pentru a depista daca in timpul, ASO functionalitatea cardiaca este afectata
- ecocardiografia pune in evidenta structura (dimensiunile, forma si grosimea peretilor inimii) si functionarea cardica (motilitatea musculaturii cardiace). ASO veche creste riscul aparitiei complicatiilor cardio-pulmonare.
- teste functionale respiratorii.
Daca dupa tratamentul initial simptomatologia nu s-a atenuat se vor efectua testari suplimentare inainte de interventia chirurgicala prin care se intentioneaza indepartatarea excesului de tesut care favorizeaza obstructia:
- faringoscopia cu fibra optica evalueaza daca in timpul somnului caile respiratorii se ingusteaza sau se obstrueaza complet
- tomografia computerizata (CT cerebral) pune in evidenta macroglosia (dimensiunea excesiv de mare a limbii) sau localizeaza portiunile ingustate ale cailor respiratorii superioare
- examene radiologice: fluoroscopia cervicala realizata in timpul somnului este o investigatie radiologica prin care este depistat locul obstructiei cailor respiratorii. Radiografia craniana cu masurarea extremitatii cefalice poate pune in evidenta anomalii ale oaselor craniului.
Protocolul de diagnostic al apneei obstructive a copilului include urmatorii pasi, conform Asociatiei Americane de Pediatrie:
- in timpul examenului medical de rutina medicul va afla daca istoricul bolii cuprinde episoade de sforait intens
- investigatii complete ale somnului care sa diferentieze un simplu sforait de apnee obstructiva
- asocierea ASO cu anomalii genetice, afectiuni pulmonare, siclemie, anomalii ale extremitatii cefalice, sindrom Down, paralizie cerebrala sau malformatii faciale, pulmonare sau cardiace severe.
Inaintea inceperii tratamentului sunt esentiale studii in laboratorul specializat de investigare a somnului.
Conduita terapeutica se stabileste in functie de severitatea sindromului. Tratamentul ASO cuprinde schimbarea stilului de viata, administrarea oxigenului cu presiune continua pozitiva (CPAP), care previne colabarea cailor respiratorii in timpul somnului si tratament chirurgical. Obiectivele tratamentului sunt de a ameliora simptomatologia: sforaitul si somnolenta diurna si de a preveni aparitia altor complicatii precum hipertensiunea arteriala. Tratamentul va fi adaptat gravitatii bolii.
Primele masuri terapeutice instituite vor fi schimbarea stilului de viata si ulterior, in cazul in care acestea nu au avut succes, se va apela la tratamentul chirurgical.
De asemenea, inainte se vor trata celelalte probleme de sanatate, de exemplu antibioterapia infectiilor si tratamentul medicamentos al disfunctiei tiroidiene.
Abordarea terapeutica a ASO la copii este similara cu cea de la adulti, insa, tonsilectomia (rezectia amigdalelor) si adenoidectomia (rezectia vegetatiilor adenoide/polipilor) sunt de prima intentie. Se va trece la administrarea oxigenului cu presiune continua pozitiva doar daca tratamentul chirugical nu a fost eficient sau daca acesta nu poate fi efectuat.
Tratamentul initial al apneei de somn obstructive este reprezentat fie de schimbarea stilului de viata fi de utilizarea unor dispozitive de respirat. Schimbarea stilului de viata include:
- scaderea in greutate, daca persoana este obeza, este prima masura anti-sforait si componenta esentiala a tratamentului ASO. Studiile au evidentiat ca scaderea in greutate diminueaza numarul episoadelor de apnee sau bradipnee
- se va merge la culcare la aceeasi ora, in fiecare noapte
- vor fi respectate orele de somn, un somn insuficient predispune la ASO
- se recomanda dormitul pe o parte, va fi evitat dormitul pe spate, acesta impiedicandu-se prin coaserea unui buzunarel pe spatele pijamalei in care se va introduce o minge de tenis
- va fi evitat consumul de alcool sau a medicatiei sedative inainte de culcare
- renuntarea la fumat: in absenta nicotinei tonusul musculaturii care mentine deschisa caile respiratorii este crescut evitandu-se astfel colabarea din timpul somnului
- corectarea pozitiei incorecte a capului fata de trunchi poate avea efect benefic. O inaltime corecta a pernei va fi de ajutor, insa mai eficienta este cresterea diferentei planului capului fata de cel al trunchiului de la 10 la 15 cm prin plasarea unor caramizi sub picioarele de la capul patului
- tratamentul afectiunilor respiratorii, precum obstructia cauzata de raceli sau alergii, cu ajutorul decongestionantelor nazale.
Toate cazurile de apnee de somn beneficiaza in urma schimbarii stilului de viata, iar in formele moderate poate fi singura masura terapeutica.
In anumite situatii, utilizarea unor dispozitive nazale care largesc fosele nazale si cresc fluxul de aer. Desi aceste dispozitive nazale opresc sforaitul nu trateaza ASO.
Cea mai eficienta metoda terapeutica este ventilatia cu presiune pozitiva continua (CPAP- Continuous Positive Airways Pressure)
- in CPAP este utilizat un dispozitiv de ventilatie care furnizeaza un flux aerian continuu cu presiune fixa prin intermediul unei masti ce se aplica etans la nivelul fetei pacientului astfel fiind impiedicata inchiderea cailor aeriene superioare in timpul somnului
- CPAP este indicata in tratamentul formelor moderate si severe
- CPAP presupune purtarea unei masti sau a unei piese nazale pe tot parcursul noptii. Pacientii care sunt deranjati de purtarea acestei masti/piese nazale se vor adresa medicului pentru inlocuirea cu un alt dispozitiv.
Alte metode medicale de tratament ale ASO:
- dispozitive asemanatoare celui CPAP care-si regleaza automat presiunea necesara furnizata de aparat sau utilizeaza presiune variabila in functie de timpul respirator (inspir sau expir). Aceste dispozitive sunt mai usor de folosit si mai confortabille
- dispozitive de respiratie orala care mentin limba si maxilarul intr-o pozitie optima care mentine caile respiratorii deschise in timpul somnului.
In cazul in care metodele de ventilatie externa nu sunt eficiente se va apela la tratamentul chirurgical.
Optiunile chirurgicale sunt:
- uvulo-palato-faringoplastia, prin care se inteparteaza excesul de tesut de la nivelul cailor respiratorii si reprezinta cea mai frecventa interventia chirurgicala utilizata in tratamentul SAO
- tonsilectomia si/sau adenoidectomia, prin care sunt indepartate chirurgical amigdalele hipertrofiate si vegetatiile adenoide gigante care obstrueaza caile aeriene in timpul somnului. Aceasta este interventia de prima intentie in tratamentul ASO la copil. De asemenea, se vor efectua alte tipuri de interventii chirurgicale in scopul refacerii anomaliilor congenitale care favorizeaza ASO
- alte proceduri chirurgicale care vizeaza remedierea anomaliilor osoase sau tisulare de la nivelul gurii si faringelui.
In cazul in care simptomatologia se agraveaza se va cere sfatul medicului care va apela la investigatii ale somnului si va ajusta CPAP. De asemenea, vor fi tratate complicatiile determinate de apneea de somn, precum hipertensiunea arteriala.
In anumite situatii este necesara interventia chirurgicala:
- uvulo-faringo-plastia (plastia palatului faringian cu ajutorul laserului)
- tonsilectomia si adenoidectomia
- corectarea defectelor anatomice (corectia chirurgicala a deviatiei de sept, palatului moale, luetei "omusorului" sau limbii)
- traheostomia: realizarea unei stome si introducerea unui tub la nivelul traheei. Aceasta metoda este rar folosita dar este utila in cazurile in care celelalte metode de tratament nu au fost eficiente.
De retinut!
Studiile de specialitate au aratat ca CPAP diminua somnolenta diurna a pacientilor cu ASO moderata si severa, dar nu este eficienta in formele usoare de apnee de somn.
CPAP se va administra continuu pe tot timpul noptii, in caz contrar, simptomatologia va reapare.
Uvuloplastia cu laser este utila in tratamentul sforaitului. Este indicata si in anumite cazuri de ASO usoare si moderate. Aceasta metoda terapeutica nu este aprobata de Asociatia Americana de Medicina a Somnului pentru tratamentul ASO.
Preventia aparitiei sforaitului si a ASO se face prin urmatoarele masuri:
- evitarea consumului de alcool sau a medicatiei sedative, acestea produc o relaxare excesiva a musculaturii din peretii cailor aeriene astfel incat acestea nu mai sunt mentinute larg deschise
- mentinerea unei greutati corporale optime printr-o alimentatie sanatoasa si program de exercitii fizice
- pozitia corpului in somn pe o parte este eficienta in preventia aparitiei ASO usoare
- oprirea fumatului
- ridicarea partii superioare a corpului in timpul somnului
- tratamentul prompt al congestiei nazale provocate de raceli sau alergii. Vor fi evitate medicamentele antihistaminice deoarece produc somnolenta si agraveaza ASO.
In general, ASO nu beneficiaza de pe urma tratamentului medicamentos, totusi, un studiu recent sugereaza ca Modafinilul reduce somnolenta diurna, iar CPAP desi scade frecventa episoadelor de apnee in timpul noptii nu influenteaza somnolenta din timpul zilei. Modafinil este un bun adjuvant al CPAP, dar nu poate inlocui ventilatia prin CPAP.