Tremorul poate fi definit ca o miscare involuntara oscilatorie, ritmica, produsa prin contractii sincrone, alternative sau neregulate ale muschilor inervati reciproc. Caracterul sau ritmic distinge tremorul de alte miscari involuntare iar natura sa oscilatorie il deosebeste de alte probleme neurologice.
Urmatoarele tipuri de tremor sunt intalnite cel mai frecvent in practica clinica. Diagnosticul diferential intre tipurile de tremor se realizeaza pe baza urmatoarelor aspecte: frecventa, modul de aparitie in raport cu miscarea, activitatea muschilor opozanti si segmentele de corp afectate.
Tremorul parkinsonian(de repaus): este un tremor ritmic, sever, cu o frecventa de 3-5 hz localizat la nivelul uneia dintre maini si antebratelor, mai putin la nivelul picioarelor, mandibulei, buzelor si limbii. Apare cand membrul este in repaus si este suprimat sau diminuat de miscarile voluntare. In conditii de repaus complet precum somnul, tremorul dispare.
Tremorul parkinsonian este alternant precum miscarea de flexie-extensie, abductie-adductie, pronatie-supinatie, flexia si extensia degetelor combinate cu pronatia-supinatia policelui determina tremorul cu aspect de "numarare a banilor" din Boala Parkinosn. La nivelul mandibulei si buzelor predomina miscarea de sus in jos si de tuguiere a buzelor, pleoapele daca sunt usor inchise au tendinta de a se contracta ritmic-blefaroclonus, iar limba in protruzie se poate misca spre interiorul si in afara cavitatii bucale.
Frecventa tremorului parkinsonian este constanta perioade lungi de timp insa amplitudinea este variabila , stresul emotional creste amplitudinea, odata cu avansarea bolii rigiditatea il atenueaza sau mascheaza. In Boala Parkinson, tremorul este asimetric, la debut poate fi unilateral ulterior poate cuprinde ambele membre.
La pacientii cu tremor parkinsonian, postural sau intentional s-au inregistrat descarcari electrice ritmice la nivelul celulelor din nucleul intermediar ventral al talamusului (palidumul medial si nucleul subtalamic) iar o leziune stereoataxica in aceasta regiune determina abolirea tremorului. Tremorul parkinsonian este suprimat partial de medicamente si alte substante anticolinergice.
Tremorul intentional, ataxic, cerebelos: apare in fazele cele mai solicitate a miscarii active, iar pentru evidentierea lui completa este necesara o miscare exacta, precisa, volitionala. Tremorul este absent cand membrele sunt inactive sau in prima parte a miscarii voluntare, ulterior pe masura ce actiunea continua si sunt necesare ajustari fine ale miscarii apar intreruperi de 2-4Hz. Tremorul cerebelos este produs prin inactivarea nucleilor cerebelosi profunzi sau prin sectionarea peduncului cerebelos superior.
Geniospasmul: tulburare cu transmitere familiala frecventa, manifestata prin tremor al barbiei si al buzei inferioare care debuteaza in copilarie si se poate agrava cu varsta. De obicei, efortul fizic si concentrarea precipita miscarile. Geniospasmul este datorat datorata unei mutatii pe cromozomul 9.
Tremorul ortostatic primar este un tip de tremor rar ce survine in ortostatism si dispare imediat la mers. Are o frecventa de 14-16 hZ si este mai usor de identificat prin palpare. Tremorul ortostatic primar poate produce si tulburari de echilibru. Pacientul adopta o pozitie ortostatica cu baza mare de sustinere si nu poate sa mearga in linie dreapta pastrand o contractie tonica remarcabila la nivelul membrelor inferioare in ortostatism pentru a incerca sa isi mentina echilibrul.
Membrele superioare sunt afectate doar usor sau deloc deoarecele caderile sunt RARE, tulburarea este atribuita isteriei. Tremorul nu apare cand pacientul este in sezut sau in decubit. In unele cazuri raspund la administrarea medicamentelor.
Tremorul psihogen: este, de obicei, limitat la un singur membru, frecvent la nivelul mainii dominante. Este grosier, mai putin regulat decat tremorul static si scade in intensitate sau amplitudine cand pacientului ii este distrasa atentia. Tremorul se intensifica la incercarea de a executa miscari voluntare (se cere pacientului sa tina o carte sau un alt obiect greu) si se mentine atat in repaus cat si la miscare.
Tremorul palatin (mioclonusul palatin):este o tulburare rara care consta in miscari involuntare, rapide si ritmice ale palatului moale. Acesta persista in timpul somnului si se asociaza cu mioclonus ocular care e sincron cu miscarile valului palatin. Sunt mai multe studii privind mecanismul care duce la aparitia tremorului palatin: poate fi cauzat de o dezinhibitie a olivelor si o conectare ritmica a neuronilor din olive indusa de o leziune a caii dento-olivare.
Tremorul se diferentiaza de miscarile involuntare precum fasciculatiile, mioclonnusul, asterixul, epilepsia partiala continua, clonusul sau frisonul prin : frecventa, modul de aparitie in raport cu miscarea, activitatea muschilor opozanti si segmentele de corp afectate.
Clonusul, Mioclonusul si Polimioclonusul: reprezinta o serie de contractii musculare ritmice sau aritmice, scurte, ca niste socuri, asociate cu bolile sistemului nervos central care se deosebesc de tremor prin frecventa si modalitate de aparitie.
Clonusul reprezinta o serie de contractii si relaxari a unui grup de muschi, ritmice, monofazice (unidirectionale), diferite din acest punct de vedere de tremor care este difazic sau bidirectional.
Mioclonusul se refera la contractiile unui grup muscular care sunt foarte rapide, sub forma de soc, neregulate ca ritm si amplitudine, asincrone si cu distributie asimetrica. Daca aceste contractii apar in mod singular sau repetat la un grup restrans de muschi, cum ar fi la nivelul unui membru superior sau inferior, fenomul este denumit mioclonus segmentar in timp ce contractiile repetate, pe o arie mai intinsa, fulgeratoare, aritmice sunt denumite polimioclonus.
Mioclonusul poate fi focal si regional, difuz sau ereditar, intentional sau de actiune (postanoxic) si spinal sau segmentar. Mioclonusul simplu focal apare in special in degenerescenta corticobazala si poate fi observat la nivelul membrului care devine rigid prin procesul de degenerare sau in bolile neurologice dobandite precum Encefalita virala, Boala Creutzfeldt-Jakob, paralizia generala, stadiile avansate ale Bolii Alzheimer si ale dementei cu corpi Lewy, degenerescenta cortico-bazala, ocazional Boala Wilson si anumite intoxicatii precum cele cu haloperidol, litiu si amfetamine.
Mioclonul esential poate aparea in orice moment al vietii, insa de obicei debuteaza in copilarie avand mod de transmitere de tip autozomal dominant. Mioclonusul ia forma unor spasme neregulate ale unei parti a corpului, implicand grupe musculare, un singur muschi sau chiar o portiune dintr-un muschi. Unele contractii musculare nu cauzeaza deplasari vizibile ale membrelor, contractia musculara fiind scurta, de aproximativ 20-50 ms. Viteza contractiei este in permanenta aceeasi indiferent carei segment de corp si se aplica.
Ticurile si spasmele habituale:
Copiii intre 5 si 10 ani sunt cu precadere predispusi sa dezvolte spasme habituale precum clipit, ridicarea unui umar, adumelcat, intoarcerea brusca a capului sau ochilor intr-o parte, grimase. Daca sunt ignorate, aceste spasme persista rareori mai mult decat cateva saptamani sau luni si au tendinta de a se diminua fara nici o interventie.
Akatisia: reprezinta inabilitatea de a sta nemiscat pacientul avand o senzatie interna de neliniste, o inabilitate de a sa nemiscat si o compulsie de a se misca. Atunci cand se afla in pozitie sezanda pacientul isi ridica in mod constant corpul si picioarele, isi incruciseaza in mod repetat membrele inferioare si balanseaza membrul inferior liber.
Tulburarea apare mai frecvent la nivelul membrelor inferioare iar in formele grave pacientul prezinta dificultati de concentrare si distractibilitate datorate impulsulsului constant de a se misca asociate cu predispozitie spre depresie.