Artrita reactiva se defineste ca fiind artrita care apare la 1-4 saptamani dupa o infectie enterala sau urogenitala, mai ales la persoanele cu HLA B27.
Artrita reactiva are 2 aspecte particulare:
- se deosebeste de artritele infectioase deoarece in cazul artritei reactive nu s-a obtinut cultura de bacterii viabile din articulatie
- exista si artrite reactive care nu pot fi clasificate ca spondiloartropatie seronegativa pentru ca au alta poarta de intrare si nu sunt asociate cu HLA B27: artrita din reumatismul articular acut (artrita reactiva infectiei cu streptococ).
In prezent sunt considerate artrite reactive doar artritele care pot fi clasificate ca spondiloartropatii seronegative. Debutul acestei afectiuni este in jurul varstei de 20-40 de ani cu o incidenta de aproximativ 30-40/100000, fara particularitati legate de rasa si sex.
In aparitia artritei reactive sunt implicati 2 factori: genetic si infectios.
Factorul genetic este reprezentat de HLA B27. O alta gena care este implicata in aparitia artritei reactive este TAP (transportatorul peptidului antigenic). Factorul infectios consta in germenii care au aceleasi caracteristici: au capacitatea de a sintetiza lipopolizaharidul, adera usor la membrana celulara si invadeaza celulele mucoasei intestinale sau urogenitale persistand la nivel intracelular.
Dintre bacteriile enterale amintim: Shigella flexuri, Salmonella, Campylobacter, Yersinia.
Bacteriile urogenitale implicate in aparitia artritei reactive sunt: Chlamydia Trachomatis, Ureaplasma urealyticum.
Factorul care declanseaza artrita reactiva este infectia enterala exprimata prin diaree sau infectia urogenitala cum ar fi, uretrita, prostatita, epididimita, vaginita, cervicita si care sunt exprimate prin scurgere mucopurulenta, disurie.
Dupa aproximativ 1-4 saptamani de la debut pot aparea manifestari sistemice, articulare si extraarticulare.
Manifestarile sistemice constau in stare generala alterata, fatigabilitate, scadere in greutate, anorexie, febra pana la 39 de grade.
Manifestarile articulare sunt:
- artrita periferica, aceasta putand fi monoarticulara sau oligoarticulara asimetrica si afecteaza articulatiile mari ale membrelor inferioare (genunchi, glezna) are caracter acut, migrator fiind insotita de semnele de inflamatie. Artrita periferica poate avea si caracter cronic, insa mult mai rar si afecteaza articulatiile mici sau cele de la nivelul membrelor superioare
- artrita axiala: sacroileita (exprimata prin durere la nivelul feselor) insotita de spondilita (dorsalgie cu caracter inflamator)
- entezita: talalgie (tendinita ahiliana) durere toracica (inflamatia insertiei muschilor intercostali pe coaste), durere la nivelul crestelor iliace
- dactilita: tumefierea unui deget (sinovita, periostita)
- hipertrofia musculara la cvadriceps si apare rapid in artrita genunchiului.
Manifestarile extraarticulare pot fi cutaneomucoase (keratoderma blenorrhagicum – manifestata prin vezicule clare pe fond eritematos cu localizare la nivelul palmelor si plantelor). O alta manifestare este balanita circinata (ulceratie superficiala, margine neregulata, nedureroasa cu localizare pe gland sau canalul balanopreputial). De asemenea pot aparea ulceratii nedureroase la nivelul tractului digestiv (cavitatea bucala). In artrita reactiva poate fi prezenta uretrita sterila, prin mecanism imun.
In artritele determinate de Yersinia poate aparea eritemul nodos.
Alte modificari extraarticulare sunt cele unghiale (modificari de culoare, hiperkeratoza, onicoliza asemanatoare cu cele din psoriazis), oculare (conjunctivita si uveita anterioara). Conjunctivita poate preceda afectarea articulara, intalnindu-se in doua treimi din cazuri, este precoce, bilaterala, recurenta. Uveita anterioara, spre deosebire de conjunctivita este frecvent unilaterala, avand un risc crescut de cronicizare.
Manifestarile cardiace apar la mai putin de 10% fiind conseciinta inflamatiei radacinii aortei determinand insuficienta aortica, tulburari de conducere atrioventriculare.
De asemenea pot fi intalnite si manifestari renale ca de exemplu glomerulonefrita mezangiala cu depozite Ig A, amiloidoza.
Manifestarile neurologice asociate artritei reactive pot fi neuropatie periferica, mielita transversa, encefalita.
Analizele de laborator pot arata sindrom inflamator: VSH mai mare de 60mm/h, proteina C reactiva pozitiva, leucocitoza (10000-15000/mmm3), anemie datorita inflamatiei cronice, trombocitoza.
Analiza lichidului sinovial poate evidentia exudat cu leucocite 5000-50000/mm3 cu predominanta polimorfonuclearelor, glucoza este redusa, complement crescut si culturile sunt negative.
Imunologia evidentiaza factor reumatoid negativ, anticorpi antinucleari negativi si HLA B27 pozitiv la 60-80% din cazuri.
Examenul radiologic al articulatiiei implicate in faza acuta evidentiaza modificari nespecifice, osteoporoza juxtaarticulara, tumefierea partilor moi. In faza cronica la examinarea radiologica se constata periostita, eroziuni marginale, anchiloza, entezita, sacroileita unilaterala.
Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe examinarea clinica, anamneza care are un rol foarte important precum si pe analizele de laborator – prezenta sindromului inflamator si a serologiei pozitive.
Diagnosticul diferential trebuie facut cu artrite infectioase, in special cea gonococica (frecvent intalnita la femei) fara asociere cu HLA B27 care este poliarticulara, fara entezita precum si cu alte spondiloartropatii seronegative: artrita psoriazica (teren genetic variat, evolutie cronica, modificari radiologice caracteristice.
In cazul artritei reactive tratamentul recomandat este cel cu antiinflamatoare nesteroidiene. Antinflamatoarele nesteroidiene in doze mari (indometacin 150 mg/zi, diuclofenac 150mg/zi) se recomanda in 2-3 prize pana la remiterea artritei. In cazul intolerantei la antiinflamatoare se recomanda Coxibii (celecoxib).
Corticoterapia se realizeaza intrarticular (dupa eliminarea lichidului sinovial se introduce corticosteroid depozit), perilezional (in entezita)sau in pulsterapie cu metilprednisolon in pusee acute sau atunci cand se asociaza si alte manifestari extraarticulare.
Administrarea tratamentului cu corticosteroid pe cale orala are eficienta redusa sau este ineficienta.
In cazul artritei reactive cronice tratamentul consta in antiinflamatoare nesteroidiene si terapie remisiva – Sulfasalazina 2-3 g/zi sau Methotrexat 7,5-20 de mg/zi sau Azatioprina 1-2 mg/zi.
Antibioterapia este utilizata in cazul prezentei infectiei.
Infectiile enterale se rezolva spontan cu exceptia infectiei cu Shigella. Se recomanda fluorochinolone (ciprofloxacina 500mg de 2 ori pe zi timp de 7-10 zile).
Infectiile urogenitale se trateaza cu tetraciclina (doxicilina 100 mg de 2 ori /zi timp de 7 zile) cu tratarea concomitenta si a partenerilor sexuali.
Manifestarile tegumentare pot fi tratate cu keratinolitice, corticoizi topici sau cu methotrexat.
In cazul conjunctivitei terapia recomandata este cea cu corticoizi locali iar uveita anterioara necesita si midriatice.
Daca sunt prezente afectiuni cardiace se instituie pulsterapie cu metilprednisolon iar in cazul cronicizarii se impune implantarea unui stimulator cardiac permanent sau proteza valvulara aortica.
Artrita reactiva este cel mai frecvent acuta fie ca puseu autolimitat – pacientul prezinta doar un episod in evolutie sau pusee de boala intermitente cu restituitrrea ad integrum intre puseele de boala.
Rareori apar forme cronice cu evolutie ondulanta fara perioade de normalitate intre atacuri.
Formele severe, distructive apar foarte rar cu spondilita secundara.
Scorul prognostic ne arata daca evolutia artritei este severa. Scor peste 7 puncte evidentiaza artrita reactiva severa:
- prezenta coxitei – 4 puncte
- VSH mai mare de 30mmm/h – 3 puncte
- limitarea mobilitatii coloanei vertebrale lombare – 3 puncte
- raspuns slab la AINS – 3 puncte.
- dactilita – 2 puncte
- oligoartrita cu debut la varsta sub 16 ani – 1 punct.