Stenoza aortica reprezinta afectarea valvei aortice ce se caracterizeaza prin obstructionarea fluxului de sange la golirea din ventriculul stang in aorta.
Aceasta patologie reprezinta cel mai frecvent tip de obstructie si reprezinta totodata si cea mai frecventa valvulopatie a adultului clasandu-se pe locul al treilea ca frecventa in cadrul bolilor cardiovasculare in Europa si America de Nord.
Boala cardiaca ischemica si hipertensiunea arteriala se claseaza pe celelalte doua locuri.
Prevalenta stenozei aortice tinde sa fie in crestere, iar acest lucru se datoreaza in special contextului general de imbatranire al populatiei.
Pentru a intelege mai bine manifestarile si semnele unei patologii valvulare trebuie inteles felul in care acestea functioneaza si rolul lor in circulatia sangelui.
Este cunoscut faptul ca inima este formata din patru camere: doua atrii si doua ventricule; Separarea intre cele patru camere se face prin intermediul a doua valve, care au rol in curgerea unidirectionala a sangelui – dinspre atrii spre ventricule. Astfel ca: intre atriul stang si ventriculul stang gasim valva mitrala, iar intre atriul drept si ventriculul drept gasim valva tricuspida.
De la nivelul cordului, din fiecare ventricul, pleaca doua vase importante; acestea sunt – artera pulmonara cu origine in ventriculul drept si aorta cu origine in ventriculul stang.
Pentru a se asigura fluxul unidirectional al sangelui, din ventriculi in artere, exista si la acest nivel doua valve: valva aortica intre ventriculul stang si aorta si valva pulmonara intre ventriculul drept si artera pulmonara.
Sumarizand aceste informatii constatam ca sangele are o curgere unidirectionala, din atrii spre ventricule si de aici mai departe in intreg organismul prin vasele de calibru mare, artera pulmonara si aorta. Orice curgere retrograda a sangelui denota existenta unei patologii la nivelul valvelor.
Grosso modo, stenoza aortica se poate clasifica in stenoza aortica congenitala in sensul ca valvele sunt afectate inca de la nastere si stenoza aortica dobandita care la randul ei poate fi de mai multe cauze. Cele mai frecvente forme de stenoza aortica dobandita fiind forma degenerativa si cea reumatismala (scundar reumatismului articular acut).
Forma congenitala – reprezinta o anomalie a valvei care este prezenta inca de la nastere.
Valva aortica, in mod normal, este formata din trei foite, cunoscute in literatura de specialitate sub numele de cuspe. In cadrul formei congenitale, valva aortica poate sa fie unicuspida (prezinta o singura cuspa), bicuspida (prezinta doua cuspe), tricuspida (prezinta trei cuspe, dar forma si dimensiunea acestora est afectata) si mai rar se poate intalni o valva cvadricuspida (prezinta patru cuspe).
Valvei aortice unicuspide si se atribuie cele mai multe situatii de stenoza stransa la copilul mic si este malformatia valvulara cea mai raspunzatoare de deces la copiii sub 1 an.
Dintre toate formele congenitale, bicuspidia este cea mai frecventa la adult avand o „afinitate” pentru sexul masculin. In timpul copilariei, bicuspidia aortica nu se insoteste de disfunctie a valvei, dar toti pacientii vor necesita interventie chirurgicala pentru corectarea anomaliei in decursul vietii.
Forma reumatismala – in urma unui episod de reumatism articular acut, patologie care apare in urma infectiei cu streptococ beta hemolitic de grup A, la nivelul foitelor valvei aortice se dezvolta un proces in urma caruia rezulta niste formatiuni numite vegetatii. Aceste vegetatii cu timpul vor duce la calcificarea si alipirea foitelor valvulare ce va limita foarte mult deschiderea acestora. Se formeaza astfel un obstacol in calea de golire a ventriculului stang in aorta ce va determina aparitia manifestarilor specifice debitului cardiac scazut.
Forma degenerativa – este cunoscuta si sub denumirea de stenoza aortica cu valve calcificare. Aceasta forma de stenoza aortica este cea mai intalnita la adulti.
Degenerarea (calcificarea) unei valve poate sa cuprinda atat o valva normala cat si o valva afectata congenital. Initial se credea ca acest proces de calcificare apare pasiv, in urma stresului mecanic la care era supusa valva in timpul curgerii sangelui; ulterior in urma unor studii s-a ajuns la un nou concept cunoscut sub numele de boala aortica cu valve aortice calcificate. Astfel, studiul a ajuns la concluzia acest proces este unul biologic activ, asemanandu-se foarte mult cu procesul prin care apare ateroscleroza vasculara (formarea placii de aterom).
Efectele stenozei aortice asupra inimii
Primul efect pe care stenoza il are asupra cordului este reprezentat de hipertrofia de ventricul stang.
Inima este formata din patru camere care au rolul de a directiona sangele oxigenat de la plamani catre intreg organismul si sangele dezoxigenat primit din organism catre plamani pentru a fi oxigenat; camerele raspunzatoare de redirectionarea sangelui oxigentat de la plamani catre intreg organismul sunt atriul stang si ventriculul stang, cel din urma aducandu-si cel mai mare aport la aceasta functie.
La individul cu valva aortica normala sangele are o directie de curgere unica, dinspre ventriculul stang spre aorta datorita prezentei acestei valve.
In stenoza aortica, valva aortica nu se mai deschide normal si se produce astfel un obstacol in calea de evacuare a sangelui fortand astfel ventriculul sa dezvolte o forta mult mai mare pentru a invinge acest obstacol. Cu cat gradul de stenoza este mai mare cu atat forta pe care ventricul stang este nevoit sa o dezvolte devine mai mare.
Gradul de stenoza al valvei aortice se obiectiveaza prin masurarea orificiului aortic dat de valva afectata (aria valvei aortice). Astfel ca la dimensiuni mai mari (>) de 1.5 cm patrati vorbim de stenoza aortica larga, la dimensiuni cuprinse intre 1 -1.5 cm patrati vorbim de stenoza aortica medie, iar la dimensiuni mai mici (<) de 1 cm patrat vorbim de stenoza aortica stransa.
In urma efortului depus de ventriculul stang pentru a ejecta, impotriva unui obtsacol, in circulatie o cantitate necesara de sange intretinerii proceselor metabolice acesta se hipertrofiaza ducand la cresterea masei musculare. Altfel spus, raspunsul inimii la obstacolul creat de stenoza aortica se face prin cresterea masei musculare de la nivelul ventriculului stang.
Aceasta crestere a masei musculare va traduce si celelalte efecte pe care stenoza aortica le are la nivelul inimii si anume ischemia miocardica, alterarea functiei diastolice (de umplere) a ventriculului stang si alterarea functiei sistolice (de ejectie) a ventriculului stang.
Diagnosticul stenozei aortice
Tabloul clinic al bolii asociat investigatiilor paraclinice (ECG, imagistica, cateterism cardiac, probe biologice, etc.) conduc in cele din urma, pe baza datelor culese, la diagnosticarea acestei patologii.
O buna perioada de timp stenoza aortica ramane asimptomatica fiind descoperita la investigatii de rutina sau in timpul unor investigatii pentru alta patologie.
Aparitia simptomatologiei in cadrul stenozei aortice subliniaza un moment important in evolutia bolii deoarece, fara interventie chirurgicala de reparare a valvei, supravietuirea pacientului scade dramatic. O anamneza atenta este unul dintre elementele cheie in evaluarea acestor pacienti.
Cele mai frecvente simptome ale stenozei aortice care de altfel atrag atentia medicului cu privire la gravitatea bolii sunt reprezentate de: dispnee (respiratie greoaie), angina pectorala (dureri in piept) si sincopa (lesin cu pierderea constientei).
Aparitia acestor simptome se inregistreaza la varste diferite in functie de etiologia stenozei; astfel ca, in cazul stenozei aortice de etiologie reumatismala simptomatologia apare intre 20 – 40 de ani, in cazul stenozei aortice secundara bicuspidiei aortice intre 50 – 70 de ani, iar in cazul pacientilor cu valve degenerate (calcificate) simptomatologia apare la peste 70 de ani.
Investigatiile care se efectueaza pacientilor cu stenoza aortica pot fi impartite in investigatii primare si investigatii secundare.
Dintre investigatiile primare amintim: electrogardiograma – arata la mai mult de trei sferturi din pacienti hipertrofia ventriculului stang; radiografia cardiopulmonara; ecocardiografia – este investigatia cheie in stabilirea diagnosticului de stenoza aortica.
Prin intermediul ecocardiografiei se confirma diagnosticul clinic, se apreciaza severitatea stenozei, se apreciaza prognosticul si se pot pune in evidenta leziuni asociate acestei patologii. Este o tehnica neinvaziva, usor de repetat si care ofera informatii necesare in vederea stabilirii interventiei chirurgicale.
Investigatiile secundare care se efectueaza in cadrul stenozei aortice sunt: cateterismul cardiac, angiografia - reprezinta metoda prin care se poate vizualiza anatomia si permeabilitatea vaselor coronare (vasele care iriga cordul).
In cazul in care pacientul acuza dureri precordiale, prezinta factori de risc cardiovasculari, trebuie sa beneficieze de o operatie sau trebuie sa fie supus unui procedeu interventional, va beneficia de efectuarea unei coronarografii (o forma de angiografie) pentru a vizualiza anatomia si functia vaselor coronare , testul ECG de efort, colectarea probelor biologice (analize de sange). Alte investigatii care se pot efectua sunt: tomografia computerizata, imagistica prin rezonanta magnetica (IRM/RMN), etc.
Tratamentul stenozei aortice poate fi impartit in: a) tratament non-farmacologic; b) tratament farmacologic; c) tratament interventional si d) tratament chirurgical.
a) Tratamentul non-farmacologic – reprezinta totalitatea masurilor igieno-dietetice ( activitate fizica, alimentatie, oprirea viciilor) pe care pacientul trebuie sa le ia in vederea ameliorarii simptomatologiei si evolutiei bolii.
b) Tratamentul farmacologic – are in vedere corectarea factorilor de risc cardiovasculari care ar putea conduce la o instalare mult mai rapida a simptomatologiei. Astfel ca se indica utilizarea statinelor in cazul pacientilor cu nivel crescut al colesterolului, antidiabetice orale sau insulina in cazul pacientilor cu diabet, medicatie antihipertensiva in cazul pacientilor cu hipertensiune arteriala, etc.
c) Tratamentul interventional – reprezinta o tehnica moderna, minim-invaziva prin care se realizeaza corectarea valvei aortice stenozate.
d) Tratamentul chirurgical – este indicat pacientilor la care tratamentul interventional nu a reusit sau pacientilor care prezinta contraindicatii pentru efectuarea tehnicilor interventionale. (ASP)