Sindromul de ischemie acuta periferica face parte din marea familie a bolilor arteriale periferice. Reprezinta o conditie prin care fluxul sanguin care strabate o artera este obstruat brusc, producandu-se astfel ischemie in zona deservita de artera respectiva.
Din punct de vedere al etiologiei se descriu doua entitati care provoaca aceasta boala si anume – embolia si tromboza locala –
Embolia reprezinta un fenomen prin care sunt improscate in circulatia sanguina diferite materiale care pot determina obstructia fluxului sanguin (ex. lipide, cheaguri de sange, corpi straini, lichid amniotic, aer etc.).
Tromboza locala reprezinta formarea locala de cheaguri de sange. Apare de obicei pe o placa de aterom complicata ( placa se rupe iar la nivelul ei se dezvolta un tromb care obstrueaza vasul) sau datorita unui status de hipercoagulabilitate al pacientului. Statusul de hipercoagulabilitate reprezinta o predispozitie a sangelui de a forma trombi excesiv.
Este foarte important de facut diferentierea intre cele doua cauze de sindrom de ischemie acuta periferica deoarece prin diferentierea lor se poate alege atitudinea terapeutica cea mai potrivita.
Sindromul de ischemie acuta periferica este o conditie care poate sa apara atat pe un vas normal de sange (in acest caz embolia este incriminata ca factor etiologic principal) precum si pe vase de sange anterior afectate (placi de aterom) si vorbim in acest caz de tromboza locala ca principal factor determinant.
A. Mecanismul de producere a SIAP prin embolie
Un embol reprezinta un material (cheag de sange, corp strain, acumulare de lipide, aer,etc.) ce poate obstrua un vas de sange acolo unde diametrul vasului este mai mic decat dimensiunile embolului.
De exemplu, in cazul unei fibrilatii atriale, datorita contractiilor anormale a atriilor, stagnarea sangelui la acest nivel poate determina formarea de trombi (cheaguri de sange) care pot pleca in circulatia sistemica, determinand un blocaj, o obstructie acolo unde calibrul vasului nu mai permite inaintarea trombului.
O alta conditie care predispune la formarea trombilor cu improscarea lor ulterioara in circulatia sistemica este reprezentata de anevrisme. Anevrismele sunt dilatari segmentare ale vaselor de sange unde curgerea sangelui devine turbulenta favorizand astfel formarea de trombi.
Prin obstruarea vasului de sange de catre embol circulatia sangelui este stanjenita, iar in zona deservita de vasul obstruat apare fenomenul de ischemie – tesutul nu mai este vascularizat si sufera.
B. Mecanismul de producere a SIAP prin tromboza locala
Tromboza locala este favorizata de anumite leziuni preexistente ale vasului de sange. Tromboza pe placa de aterom fiind una dintre cele mai intalnite situatii. Placa de aterom contine in interiorul ei un material cu potential trombogen.
Materialele cu potential trombogen sunt acele materiale, substante, care in contact cu sangele pot determina coagularea acestuia. In momentul in care placa de aterom se rupe expune acest material trombogen si determina formarea unui tromb (cheag de sange) la acel nivel care va obstrua vasul de sange.
O alta situatie prin care se poate forma un tromb la nivelul vaselor de sange este reprezentata de existenta unor leziuni ale endoteliului. Endoteliul este parte componenta a vasului de sange si reprezinta celulele care tapeteaza interiorul vasului de sange.
Cand endoteliul este lezat expune o serie de factori trombogenici care vor determina formarea de cheaguri de sange.
Manifestarile din cadrul sindromului de ischemie acuta periferica seamana foarte mult cu manifestarile din arteriopatia periferica cronica (ischemie cronica) cu diferenta ca viteza de instalare si progresia leziunilor la nivelul teritoriilor deservite de artera implicata sunt mult mai mari.
Sindromul de ischemie acuta periferica debuteaza cu o durere severa la nivelul segmentului afectat (de obicei membru inferior) insotita de amorteala, senzatie de tegumente reci, parestezii, putand sa mearga chiar pana la afectarea functionalitatii membrului implicat si paralizie.
Simptomatologia in cadrul SIAP este obiectivata prin absenta pulsului distal (in aval) de obstructie, tegumente reci care au initial un aspect palid urmand ca mai apoi sa capete un aspect albastru-violaceu ( cianoza – colorarea albastru-violacee a tegumentelor data de incarcarea slaba cu oxigen a sangelui care vascularizeaza zona respectiva).
Deoarece zona afectata nu mai este hranita cum trebuie se poate constata absenta sensibilitatii pielii insotita de o rigiditate a muschilor cu disparitia reflexelor musculare.
Aceste manifestari mai pot fi intalnite si in alte situatii. Din acest motiv este important sa se faca un diagnostic diferential cu alte cauze care pot determina diminuarea fluxului sanguin urmat de aparitia ischemiei. Diferentierea cauzelor intre ele are rol si in alegerea tratamentului potrivit fiecarei situatii in parte.
Alte cauze de ischemie acuta sunt reprezentate de: traumatisme, spasm vascular, inflamatii ale areterelor, compresia din exterior a vasului (posibil de catre o masa tumorala), etc.
a) Analize bioumorale (clasice) – aceste determinari trebuiesc efectuate in urgenta deoarece SIAP este o patologie in care pentru pastrarea viabilitatii membrului afectat trebuie actionat urgent. Principalele determinari bioumorale care se fac sunt determinate de:
1) Hemoleucograma - este analiza care aduce informatii cu privire la elementele constitutive ale sangelui (globule rosii, globule albe, trombocite);
2) Fibrinogenul – este marker de inflamatie – valorile sale crescute pot anunta prezenta unei inflamatii in organism;
3) VSH-ul – Viteza de Sedimentare a Hematiilor reprezinta de asemenea un marker de inflamatie;
4) Biochimie – glicemie, colesterol, trigliceride, acid uric si creatinina (pentru functia renala).
b) Metode imagistice neinvazive – Ecografia – poate oferi informatii cu privire la fluxul sanguin in zona afectata si poate preciza grosier zona de obstructie arteriala.
c) Alte investigatii – Arteriografia – presupune observarea vaselor de sange prin injectarea unei substante de contrast si vizualizarea radiologica a acestora. Pune foarte bine in evidenta vasul afectat si sediul obstructiei. O alta tehnica este reprezentata de angiografia prin rezonanta magnetica, dar timpul necesar acestei tehnici este lung si poate pune in pericol membrul afectat.
Diagnosticul in cadrul sindromului de ischemie acuta periferica trebuie facut in urgenta. Se prefera un diagnostic rapid si nu foarte exact in locul unui diagnostic laborios si rafinat deoarece functionalitatea si viabilitatea membrului implicat se degradeaza rapid in aceasta situatie.
Cu cat diagnosticul este pus mai precoce cu atat se poate interveni mai repede in dezobstruarea vasului afectat si salvarea membrului implicat. In cazul in care timpul de la diagnostic la tratament este foarte lung membrul afectat se degradeaza, iar singura solutie ramane amputarea segmentului respectiv.