Nasterea inainte de termen, definita ca fiind inainte de saptamana 37 de gestatie, aduce cu sine o serie de provocari medicale complexe, iar nutritia se afla in centrul tuturor.
Pentru un nou-nascut prematur, a carui dezvoltare a fost intrerupta brusc, asigurarea unui aport nutritional optim nu este doar o necesitate pentru crestere, ci un pilon pentru dezvoltarea neurologica, maturarea organelor si starea de sanatate pe termen lung.
Fiecare decizie legata de alimentatie are un impact real, iar echipa medicala navigheaza un teritoriu delicat, echilibrand nevoile metabolice intense ale copilului cu imaturitatea sistemelor sale biologice.
Abordarea nutritionala a prematurului este o stiinta fina, adaptata fiecarui copil.
Tinta practica este sa reproducem, pe cat posibil, ritmul de crestere si acumularea de nutrienti caracteristice trimestrului al treilea de sarcina, dar intr-un organism care abia invata sa digere, sa absoarba si sa foloseasca eficient hrana.
Acest demers este complicat de particularitatile sistemului digestiv, de rezervele mici la nastere si de faptul ca multi prematuri nu pot manca oral in primele saptamani.
Complexitatea hranirii unui copil nascut prematur deriva din mai multe vulnerabilitati fiziologice care se potenteaza una pe cealalta:
Imaturitatea sistemului gastrointestinal
Stomacul este mic si se destinde greu, golirea gastrica este incetinita, iar miscarile intestinale sunt necoordonate.
Secretia de enzime digestive este redusa, astfel incat descompunerea proteinelor, grasimilor si carbohidratilor este mai anevoioasa.
Mucoasa intestinala este mai permeabila si mai expusa invaziei microbiene; in acest context, suprasolicitarea sau contaminarea alimentatiei pot favoriza infectiile si o complicatie grava numita enterocolita necrozanta.
Rezerve reduse de nutrienti
In mod normal, in trimestrul al treilea fatul acumuleaza rezerve esentiale de grasime, fier, calciu, fosfor si alte microelemente.
Nasterea inainte de termen intrerupe acest transfer, astfel ca prematurul porneste cu „rezervorul” mai gol. In acelasi timp, cheltuiala energetica este paradoxal mai mare decat la un nou-nascut la termen: trebuie sa-si mentina temperatura, sa respire eficient cu plamani inca imaturi si sa recupereze cresterea.
Orice efort respirator suplimentar sau infectie mareste consumul de energie.
Coordonarea suptului, inghitirii si respiratiei se maturizeaza abia in jurul varstei de 32–34 de saptamani de gestatie.
Multi prematuri, mai ales cei nascuti foarte devreme, nu pot manca la san sau la biberon in siguranta initial; de aceea este nevoie de alimentare prin sonda (gavaj) si de tranzitii graduale, ghidate de semnalele copilului.
Comorbiditati frecvente
Infectiile, icterul sever, problemele respiratorii sau cardiace pot reduce toleranta la alimentatie si obliga la adaptari prudente, cu cresteri pas cu pas ale volumelor.
Cum pornim si cum progresam
Pentru a traversa aceasta perioada vulnerabila, planul nutritional porneste de la starea copilului si progreseaza in etape, cu ajustari zilnice daca este nevoie.
Nutritia pe vena (parenterala) se foloseste atunci cand aportul pe gura sau pe sonda nu este inca posibil in mod suficient.
Aminoacizii si lipidele se introduc devreme, in cantitati adaptate, pentru a sustine cresterea si pentru a preveni deficitele.
Scopul este ca aceasta sustinere sa fie o „punte” scurta, pana cand alimentatia pe tractul digestiv poate prelua rolul principal.
Alimentatia pe cale digestiva (enterala) se incepe cat mai devreme, daca bebelusul este stabil, prin gavaj (un tub fin introdus in stomac prin nas sau gura).
In trecut exista tendinta de a avansa foarte incet pentru a „proteja” intestinul.
Dovezile actuale arata ca progresia consecventa si relativ mai rapida a volumelor, atunci cand copilul este stabil si examenele clinice sunt linistitoare, nu creste riscul de enterocolita necrozanta si scurteaza timpul pana la alimentatia completa.
Practic, in multe servicii se porneste devreme si se cresc zilnic cantitatile intr-un ritm sustinut, monitorizand atent toleranta (stare generala, abdomen, scaune), nu doar „rezidurii” gastrice, care s-a dovedit ca nu prezic complicatiile asa cum se credea.
Ordinea care protejeaza intestinul
Legea de aur este laptele mamei.
Laptele uman este mai usor de digerat pentru un copil imatur, contine anticorpi si factori bioactivi care apara mucoasa intestinala, reduce infectiile si scade riscul de enterocolita necrozanta.
Atunci cand laptele propriu nu este disponibil, laptele uman pasteurizat de la donatoare este urmatoarea optiune si, foarte important, reduce semnificativ riscul de enterocolita necrozanta comparativ cu formula.
In unele cazuri, cresterea in greutate poate fi initial mai lenta cu lapte de donatoare decat cu formule, de aceea se compenseaza prin cresterea treptata a volumelor si prin fortifiere.
Daca nu exista lapte uman, se folosesc formule special concepute pentru prematuri, cu densitate mai mare de proteine, calorii, calciu si fosfor decat formulele standard.
Fortifierea laptelui uman: „turbo” pentru crestere sanatoasa
Chiar si laptele matern are uneori nevoie de „ajutor” la prematurii foarte mici, care au cerinte ridicate de proteine si minerale.
Fortifiantul pentru lapte (pulbere sau lichid) se adauga in laptele muls pentru a ii creste valoarea nutritiva.
O actualizare importanta priveste forma: acolo unde sunt disponibile, fortifiantii lichizi sterili sunt preferati in spital, pentru a limita riscul rar, dar grav, de contaminare bacteriana asociat produselor pudra.
Daca se folosesc pulberi, se respecta strict regulile de preparare igienica.
- Fierul
Majoritatea prematurilor au nevoie de suplimentare de fier, pentru ca rezervele sunt mici, iar creierul in dezvoltare este foarte sensibil la deficit.
Dozele frecvent folosite se situeaza in jur de 2–3 mg/kg/zi de fier elementar, de la aproximativ doua saptamani de viata, cu ajustari in functie de analizele de sange si de eventualele transfuzii.
In unele protocoale, dozele pot ajunge la 2–4 mg/kg/zi daca nu se utilizeaza formule imbogatite cu fier.
- Vitamina D
Toti sugarii au nevoie de suplimentare, iar la prematuri cerintele pot fi mai mari. Reperul minim general este 400 UI/zi, dar multe echipe folosesc doze 800–1000 UI/zi la copiii foarte mici, in functie de aportul total si de analize. Este important sa se respecte recomandarea serviciului care urmareste copilul.
- Calciu si fosfor
Aceste minerale sunt esentiale pentru cresterea oaselor; in alimentatia cu lapte uman fortifiat sau cu formule pentru prematuri, aporturile sunt gandite astfel incat sa reproduca depunerile rapide din trimestrul al treilea.
La inceput, gavajul poate fi continuu (cu pompa) sau in portii (bolusuri) la intervale regulate, in functie de toleranta copilului, starea respiratorie si comorbiditati.
Suptul non-nutritiv (suzeta in timpul gavajului) ajuta la dezvoltarea musculaturii orale, linisteste copilul si creeaza legatura dintre supt si satietate, pregatind trecerea catre suptul efectiv.
Tranzitia catre san sau biberon se face treptat, cand bebelusul da semnale de pregatire (stare de veghe potrivita, interes pentru supt), are respiratie stabila si poate coordona supt–inghitit–respirat.
Abordarea „ghidata de semnalele copilului” (nu doar de volume fixate pe ceas) tinde sa grabeasca atingerea alimentatiei orale complete, sa scada stresul si sa faca experienta hranirii mai placuta pentru toata lumea.
Siguranta inainte de toate
1) Despre probiotice.
Desi studiile au sugerat beneficii la nivel de populatie pentru anumiti parametri (mai ales in preventia enterocolitei necrozante), exista atentionari de siguranta: nu exista produse aprobate oficial pentru prematuri, iar in ultimii ani au fost raportate cazuri rare, dar grave, de infectii la copiii extrem de vulnerabili.
Decizia de a administra probiotice apartine exclusiv echipei medicale, in cadrul unui protocol clar si cu informarea parintilor.
2) Despre pulberi si igiena.
Unele produse pudra (fortifianti, formule) nu sunt sterile. In spital se prefera, cand sunt disponibile, produse lichide sterile.
Acasa, respectarea stricta a regulilor de preparare si pastrare reduce riscul de contaminare si de imbolnavire: apa la temperatura potrivita, ustensile curate, portii proaspete, aruncate daca nu sunt consumate in timp util.
Monitorizare si urmarire pe termen lung
Ingrijirea nu se opreste atunci cand copilul incepe sa manance mai bine.
Cresterea (greutate, lungime, perimetrul cranian), toleranta digestiva, analizele de sange (echilibrul mineral, statutul de fier si vitamina D) se verifica periodic pentru a ajusta planul.
Tintele zilnice de energie si proteine la prematurii foarte mici sunt mai mari decat la un nou-nascut la termen: in linii mari, se urmareste un aport energetic ridicat si un aport proteic suficient pentru a sustine depunerile de tesut slab si dezvoltarea neurologica.
Aceste tinte se ating fie prin lapte uman fortifiat, fie prin formule dedicate prematurilor, cu cresteri gradate ale volumelor in functie de toleranta.
Dupa externare: cum pastram „ritmul bun”
Multi prematuri au nevoie de sprijin nutritional si dupa ce pleaca acasa.
Optiunile includ:
- Laptele matern fortifiat la domiciliu (pentru o perioada limitata la copiii care nu recupereaza satisfacator).
- Formule post-externare pentru prematuri (cu densitate nutritiva mai mare decat formulele standard), de obicei pana la varsta de termen corectat si, uneori, cateva luni dupa aceea.
Planul se personalizeaza: pediatricianul sau neonatologul ajusteaza aportul in functie de curba de crestere, de analize si de eventualele probleme asociate (de exemplu, boli pulmonare sau digestive).
Fortifierea si formulele cu densitate crescuta se intrerup treptat cand copilul urmeaza o curba de crestere buna, se hraneste eficient si nu mai exista semne de deficit.
In spatele cifrelor si al gramajelor sta relatia dintre parinte si copil.
Alaptarea (direct la san sau prin lapte muls), contactul piele-pe-piele, rabdarea la fiecare pas si comunicarea deschisa cu echipa de ingrijire creeaza un mediu in care bebelusul invata sa manance, sa ia in greutate si sa se linisteasca.
In aceasta perioada niciun detaliu nu e „minor”: felul in care este tinut copilul, ritmul meselor, pauzele pentru respiratie, temperaturile corecte ale laptelui – toate se aduna si fac diferenta.
Bibliografie
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34371799/
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1744165X25000290
https://www.hopkinsmedicine.org/-/media/files/allchildrens/clinical-pathways/nicu_tpn-clinical-pathway-final_1_7_2025.pdf
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40221313/