Optiuni terapeutice in cancerul pulmonar

Tratamentul cancerului pulmonar variaza foarte mult in functie de stadiul in care aceasta afectiune este diagnosticata. Daca tratamentul chirurgical poate fi aplicat, ceea ce se intampla daca diagnosticul suprinde cancerul in stadiul I, prognosticul pacientului este foarte bun, iar supravietuirea acestuia este de mai lunga durata, ajungand la 50% la 5 ani.

Din pacate insa, doar un procent relativ redus din pacienti pot beneficia de acest tip de tratament cu potential curativ, deoarece cancerul pulmonar este diagnosticat in stadii foarte avansate. Tabloul clinic nespecific si evolutia indelungata acompaniata de foarte putine simptome, sunt principalele motive pentru care cancerul pulmonar are si in prezent o mortalitate crescuta. Cu cat diagnosticul se pune intr-un stadiu mai incipient, cu atat si sansele pacientului de a supravietui sunt mai mari. O parte foarte importanta in tratamentul cancerului pulmonar o reprezinta ingrijirea paleativa, mai ales deoarece acest tip de cancer nu are, cel putin pana in prezent, un tratament curativ.

Stadializarea cancerului pulmonar trebuie facuta in functie de datele clinice, de simptomele pacientului, combinate cu datele obtinute in urma investigatiilor imagistice. Dimensiunile tumorii, extinderea acesteia, invazia parenchimului pulmonar din jur si implicarea nodulilor limfatici sunt principalele criterii in functie de care se va face stadializarea. De asemenea, este foarte important ca anterior instituirii tratamentului sa se stabileasca si daca exista sau nu metastaze la distanta (tumori noi, plecate din cancerul primar).

Stadializarea este cea care va stabili tratamentul si care va decide si prognosticul pacientului.
- Stadiul I: rezectie chirurgicala;
- Stadiul II: rezectie chirurgicala si eventual chimioterapie si/sau radioterapie;
- Stadiul III: chimioterapie si doar in cazuri selectionate si rezectie chirurgicala;
- Stadiul IV: chimioterapie bazata pe cisplatina, rezectie chirurgicala daca exista leziuni metastatice solitare si daca se poate indeparta si tumora primara.

Decizia de rezectie a tumorii pulmonare nu este bazata exclusiv pe tipul anatomopatologic al cancerului sau pe gradul de extindere al acestuia, dar si pe starea generala de sanatate a pacientului. Cancerul pulmonar este o neoplazie care apare pe un teren predispozant, peste 80 - 90% din pacientii care fac un astfel de cancer fiind fumatori vechi. Organismul fumatorilor este deja suferind, si foarte multi au si alte probleme cronice de sanatate: afectiuni circulatorii, boli cardiovasculare, boli pulmonare obstructive (bronhopneumopatia obstructiva), acestea fiind afectiuni ce influenteaza foarte mult riscul anestezic al fiecarui pacient in parte si reduc semnificativ sansele de reusita al interventiei chirurgicale.

Trebuie precizat ca daca in trecut, cancerul extins la ganglionii limfatici localizati intre cei doi plamani era considerat depasit din punct de vedere chirurgical, in prezent unii specialisti il considera operabil, rezectia fiind urmata de un regim chimioterapic care sa consolideze rezultatele obtinute prin chirurgie. Uneori se pot adauga si cure scurte de radioterapie care sa amelioreze si mai mult starea generala si care sa prelungeasca supravietuirea pacientului. Terapiile adjuvante depind insa de particularitatile cancerului fiecarui pacient in parte, dar si de experienta personala a medicului care il trateaza.

Cand se poate, se recomanda ca varianta terapeutica aleasa sa fie cea chirurgicala. Rezectia ramane principala optiune terapeutica in cancerele din stadiul I si maxim II, daca este vorba de carcinomul nonmicrocelular, deci in cazul pacientilor care nu au semne si simptome sugestive pentru invazia mediastinala sau invazia organelor vecine. Rolul chirurgiei in stadiul III ramane insa destul de controversat, iar pacientii din stadiul IV nu sunt aproape niciodata candidati pentru o astfel de terapie.

Abordarea chirurgicala clasica ramane lobectomia, adica indepartarea lobului in care se gaseste tumora, aceasta procedura mentinand si functionalitatea plamanului restant. Daca tumora este localizata hilar sau parahilar, procedura chirurgicala poate fi mai extinsa, si poate include pneumonectomie, care are un risc mai mare pentru pacient. Segmentectomia este o varianta in cazul pacientilor cu rezerve pulmonare reduse. Studiile care si-au propus sa demonstreze superioritatea uneia dintre proceduri au concluzionat ca rata supravietuirii este similara pentru ambele.

O procedura terapeutica minim invaziva este toracoscopia video asistata, ea putand fi utilizata atat in scop terapeutic, cat si in scop curativ. Morbiditatea asociata ei este redusa, iar perioada de spitalizare a pacientului si disconfortul asociat sunt si ele mai scazute. Rata de recurenta a cancerului (calculata la 5 ani) pare a fi similara toracotomiilor clasice. O astfel de procedura este de preferat in cazul pacientilor varstnici. Ghidurile terapeutice actuale indica toracoscopia video asistata ca fezabila cat timp rezectia chirurgicala este, in sine, o varianta posibila.

Tratamentul chirurgical presupune atat indepartarea tumorii in sine, cat si a unei parti din parenchimul inconjurator, pana se ajunge in tesut sanatos (aceasta rezectie trebuie sa tina cont de marginea de siguranta oncologica), precum si statiile ganglionare locoregionale. Dupa operatie, pacientul va fi tinut sub supraveghere medicala si va primi tratament antialgic specific.

Pacientii ce urmeaza a fi supusi unei interventii pentru rezectia cancerului pulmonar vor fi foarte riguros analizati preoperator, pentru a se stabili daca pot face fata operatiei si daca dupa aceea se vor descurca cu plamanul restant. Riscul perioperator si rezerva cardiopulmonara sunt factori ce trebuie analizati si determinati anterior luarii deciziei de rezectie a tumorii. Complicatiile asociate rezectiei chirurgicale tumorale variaza in functie de tehnica, astfel: pneumonectomia are o mortalitate de 6%, lobectomia de 3% si segmentectomia de 1%. Rata supravieturii s-a imbunatatit semnificativ de-a lungul timpului, ceea ce reflecta in mod direct perfectionarea tehnicilor chirurgicale si dotarilor pentru anestezie.

Tratamentul chirurgical va fi ulterior completat prin cure de chimioterapie si radioterapie, care isi propun sa distruga orice alte celule sau tesut canceros restant din organism. Rezectia va scoate tumora si cativa milimetri de tesut din jurul acesteia, insa exista riscul ca celulele neoplazice sa fie diseminate si in restul parenchimului. Acesta este motivul pentru care pacientului i se vor recomanda si astfel de tratamente, pentru ca rezultatele sa fie cat mai bune, iar riscul recurentei sa fie redus.

Tratamentul adjuvant nu este instituit insa decat dupa o perioada de recuperare, adesea dupa o luna, pentru a permite plagii chirurgicale sa se vindece. Radio si chimioterapia reprezinta insa singurele variante terapeutice pentru cancerul nonmicrocelular, cancer care este adesea depasit din punct de vedere chirurgical inca de la momentul diagnosticarii initiale.

Datorita tendintei de extindere foarte rapide a cancerului cu celule mici, optiunile terapeutice sunt restranse la chimioterapie, sau la combinatia acesteia cu radioterapia. Chimioterapia nu presupune insa administrarea unui singur agent antineoplazic, ci se foloseste o combinatie de medicamente care impreuna, pot opri mult mai eficient dezvoltarea cancerului. Chimioterapia este o varianta si in cazul pacientilor cu cancer metastazat (extins la distanta de locul tumorii primare). Radioterapia este considerata utila pentru ameliorarea simptomelor de natura respiratorie.

Radioterapia poate fi administrata individual in stadiile I si II doar daca, din motive generale (comorbiditati asociate, rezerve pulmonare functionale insuficiente), pacientul nu este un bun candidat pentru rezectia chirurgicala a tumorii. Supravieturiea la 5 ani este de aproximativ 20 - 40% daca se recurge la radioterapie in stadiul I si II, acest procent mic fiind influentat si de rezerva functionala a pacientului.
Chimioterapia este considerata de prima intentie in cazul pacientilor cu neoplasm in stadiu avansat (III-IV), cand tumora nu mai poate fi rezecata. Din pacate, doar 30% din pacientii cu carcinom non microcelular au un cancer atat de localizat incat sa poata fi posibila interventia chirurgicala, si chiar daca o astfel de abordare terapeutica este incercata, peste 50% dintre pacienti vor suferi o recadere, cancerul reaparand in maxim cativa ani.

Studiile au demonstrat superioritatea combinatiei chimiostaticelor si radioterapiei, comparativ cu cea a utilizarii individuale a chimio sau radioterapiei. In prezent, chimioterapia individuala nu poate induce remisiunea cancerului nonmicrocelular. Chimioterapia este o varianta terapeutica si in cazul pacientilor cu metastaze ale cancerului pulmonar. Datorita faptului ca un cancer metastazat (aflat deci in ultimul stadiu) este foarte dificil de tinut sub control, iar evolutia lui este greu de prezis, principalul scop al tratamentului administrat in aceasta etapa este cresterea perioadei supravietuirii si imbunatatirea calitatii vietii.

Optiunile terapeutice actuale pot reduce dimensiunile tumorii, pot ameliora durerea sau alte simptome. Durerea este unul din cele mai importante simptome ale pacientilor cu cancer, caracteristicile acesteia fiind diferite de durerea pe care o putem resimti in mod obisnuit. De aceea, si tratamentul ei este special, pacientilor fiindu-le administrate analgezice foarte puternice, din clasa opioizilor. Opioizii (morfina, codeina) sunt cele mai puternice antialgice de care dispune medicina moderna si sunt singurele care pot ameliora durerile din cancer.

Specialistii sunt constienti de importanta gasirii unor noi optiuni terapeutice care sa poata controla mult mai bine evolutia cancerului pulmonar, unul din cele mai periculoase si mortale cancere cu care ne confruntam. Din pacate, mortalitatea este determinata in principal de diagnosticarea tardiva a acestui tip de malignitate, cand deja foarte multe din optiunile terapeutice nu mai pot fi folosite.

Un aspect important al tratamentului cancerului pulmonar nu este insa doar vindecarea, ci si imbunatatirea calitatii vietii pacientului si ameliorarea simptomelor. In prezent sunt studiate noi combinatii de chimiostatice, sunt testate noi doze de radiatii ionizante si este analizat impactul lor asupra starii generale de sanatate, cat si asupra evolutiei cancerului. Tratamentul chirurgical prin laser pare a fi o noua optiune, utila mai ales in vederea imbunatatirii respiratiei, cand tumora devine cauza importanta de dispnee si cand apasa si duce la obstructia bronhiilor.

Unele medicamente ce au drept tinta factorii de crestere tumorali si care isi propun sa opreasca procesele de crestere si neovasculogeneza sunt inca in studiu, iar specialistii sunt de parere ca daca astfel de agenti terapeutici pot fi introdusi in practica medicala, sansele de supravietuire ale pacientilor cu cancer pulmonar vor fi foarte mult imbunatatite.

Pacientii care au suferit o interventie chirurgicala pentru rezectia cancerului pulmonar vor fi instruiti de catre medicul specialist in legatura cu o serie de exercitii care pot ameliora respiratia si pot tonifica musculatura respiratorie.

O parte a reactiilor adverse asociate radioterapiei pot fi ameliorate prin:
- Evitarea purtarii unor haine stramte, sau din materiale sintetice (pentru ameliorarea pruritului tegumentar generalizat);
- Protejarea pielii prin aplicarea de creme cu factor de protectie solara, prin evitarea expunerii prelungite la soare;
- Aplicarea de unguente cu vitamina E sau aloe vera.

Este foarte important ca pacientii sa respecte recomandarile facute de catre medicul specialist in legatura ca cremele si unguentele pe care le pot aplica pe piele, deoarece nu toate produsele disponibile in comert sunt recomandate si pacientilor supusi radioterapiei. Continutul acestora este special si de aceea, utilizarea cremelor, lotiunilor sau unguentelor noi trebuie intai aprobata de catre medic.