Terapia postresuscitare si hipotermia terapeutica

Reusita unei resuscitari consta in aparitia pulsului la arterele mari, dar si revenirea neurologica fara sechele ce poate fi complet dependenta de terapia postresuscitare deoarece influenteaza evolutia clinica a pacientului readus la viata daca putem spune asa.

Terapia postresuscitare implica monitorizarea si managementul pacientului supravietuitor unui stop cardiac si presupune un cumul de terapii pornind de la cele generale cum ar fi tratarea febrei si hipotermia moderat indusa pana la terapii ce tin de functia cardio-respiratorie, gastrointestinala si neurologica.

Primele recomandari ce tin de terapia dupa resuscitare au aparut in anul 1986 si au apartinut lui Peter Safar care la vremea aceea recomanda administrarea barbituricelor, a corticosteroizilor, a blocantelor neuromusculare, dar si efectuarea hipervetilatiei. Actualmente noile Ghiduri de Resuscitare din 2005 si 2010 au ca scop recuperarea victimelor dupa RCP fara incapacitati aditionale care ar ingreuna situatia victimei.

Obiectivele ce duc la realizarea scopului sunt date de obtinerea unui nivel optim al starii de constienta,absenta deficitului neurologic,stabilizarea ritmului cardiac si perfuzarea adecvata a organelor si sistemelor functionale.

In cadrul terapiei postresuscitare se face:
- reevaluarea pacientului in totalitate;
- managementul problemelor aparute imediat;
- identificarea si tratarea cauzei in cel mai scurt timp care a dus la instalarea stopului cardiorespirator;
- transferul pacientului in compartimentul de terapie intensiva si continuarea protocolului terapeutic corespunzator.

1.Terapia respiratorie

Se aplica atat pacientilor care au suferit un stop cardiac de scurta durata cat si celor mai gravi. In cazul pacientilor care raspund imediat la manevrele de resuscitare si sunt capabili sa isi recapete imediat functiile cerebrale normale, terapia respiratorie este aplicata cu ajutorul mastii faciale de oxigen, fara a fi nevoie de intubatie orotraheala.

Intubatia orotraheala se ia in considerare atunci cand pacientii au functia cerebrala deprimata, unde ventilatia trebuie controlata, iar sedarea este obligatorie.

Parametrii ventilatori vor fi setati astfel incat sa nu se instaleze hipocapnia si hiperventilatia ce ar putea determina vasoconstrictie si scaderea fluxului sangvin cerebral, intretinand tot odata si ischemia cerebrala.

Hiperventilatia poate duce si la cresterea presiunii la nivelul cailor aeriene, inclusiv la nivel cerebral, determinand aparitia presiunii intracraniene ce antreneaza ischemia. Daca saturatia oxigenului la nivel arterial se poate masura prin gazometrie atunci ar fi necesar titrarea concentatiei a oxigenului in aerul inspirat ca sa ajunga la un interval de 94-98%.

Se mai recomanda si sondarea nazo-gastrica pentru decompresia stomacului hiperinflat de respiratia gura la gura sau pe masca cu balon din timpul manevrelor de resuscitare.

Vor fi evitati toti stimulii care ar putea accentua cresterea presiunii intracraniene ca de exemplu tusea si se recurge la relaxare musculara si sedare, plus efectuarea unei radiografii toracice de control pentru evaluarea unui posibil pneumotorax, a fracturilor costale postresucitare, dar si evaluarea unui cateter venos central.

2.Terapia cardiovasculara postresuscitare are ca scop efectuarea unei angiografii coronariene precoce si initierea interventiei coronariene percutanate imediat. Deoarece imediat postresuscitare se mentine o stare de instabilitate hemodinamica la marea majoritate, indicatiile monitorizatii tensiunii arteriale noninvazic/invazive prin montarea unei linii arteriale sau a unui cateter Swan-Ganz mai rar.

Pentru ca disfunctia miocardica este reversibila in 24-48 de ore de la resuscitare se iau masuri suplimentare de monitorizare si administare de medicatie, fie antiaritmica pentru artimiile periresuscitare sau vasodilatatoare si diuretice daca apar semnele insuficientei ventriculare stangi.

In cazul unei presiuni venoase scazute se vor administra fluide cu rol de a creste presiunea de umplere a ventricolului drept. Raspunsul la tratamentul cu fluide inotrope si vasopresoare reiese din tensiunea arteriala, frecventa cardiaca, debitul urinar si saturatia oxigenului care se imbunatatesc treptat.

3.Terapia metabolica are ca scop evitarea aparitiei hiperglicemiei ce constituie un factor de prognostic negativ pentru functia neurologica, insa in acelasi timp trebuie evitata si instalarea hipoglicemiei ce se poate instala imediat postresuscitare la un pacient deja comatos.

Vor fi tratate valori ale glicemiei mai mari de 180mg%, iar bicarbonatul de Na se face doar in cazuri severe de acidoza necorectata.

4.Terapia adresata reechilibrarii neurologice cuprinde:
- evitarea instalarii hipertermiei si utilizarea hipotermiei usoare induse terapeutic;
- tratarea hiperpirexiei cu medicatie antipiretica si medote fizice de racire;
- mentinerea presiunii de perfuzie cerebrala cu evitarea prabusirii tensiunii arteriale si pozitionarea capului la 45 de grade;
- sedarea usoara daca este cazul;
- controlul si tratarea convulsiilor si a miocloniilor ce pot produce leziuni cerebrale.

Urmarirea normalizarii electrolitilor in special Ca,Mg si K.
Urmarirea si reluarea diurezei dupa optimizarea presiunii de perfuzie.
Prevenirea instalarii sepsis-ului prin respectarea nursing-ului pacientului comatos si inlocuirea liniilor venoase la intervale regulate de timp sau ori de cate ori flexulele nu merg.