Articole

HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ SECUNDARĂ –

O ENTITATE CE NU TREBUIE IGNORATĂ

Hipertensiunea arterială este considerată o boală a secolului, reprezentând un factor de risc cardiovascular major, cu o incidență în continuă creștere. Conform O.M.S., ea reprezintă, prin consecințele sale, o problemă de sănătate publică ce necesită diagnostic precoce, tratament adecvat și control optim al valorilor tensionale, pentru a scădea costurile alocate tratamentului complicațiilor sale survenite ulterior. Acestea pot fi unele grave - cum ar fi accidentul vascular cerebral, infarctul de miocard sau boala cronică de rinichi.

Deși pentru majoritatea cazurilor de tensiune arterială (HTA) etiologia este neidentificabilă, fiind denumită HTA esențială, circa 5-10 % din cazurile de HTA sunt secundare unei cauze potențial tratabile, a cărei piste merită să fie cunoscută.

Cele mai frecvente cauze ale HTA secundare pot fi cauzele renale, în care se înscriu:

• Boli renoparenchimatoase: GNA/GNC, boala polichistică renală, nefropatia diabetică, uropatia obstructivă, neoplazia renală, traumatismul renal, pielonefrita, nefrita de iradiere;

• Boli renovasculare: stenoza de arteră renală prin ateroscleroză, displazia fibromusculară, vasculita, disecția, tromboza, embolia;

• Tumori secretante de renină

• Retenția primitivă de sodiu: Sindrom Liddle și Sindrom Gordon.

În anumite cazuri, la baza HTA pot sta cauze endocrine, cum ar fi:

• Acromegalia

• Distiroidia: hipotiroidism, hipertiroidism

• Hiperparatiroidism (Hipercalcemia)

• Afecțiuni suprarenale: hiperaldosteronism primar (sindrom Conn), excesul de mineralocorticoizi, excesul de glucocorticoizi: sindrom / boala Cushing, excesul de catecolamine: Feocromocitom.

Există de asemeni factori biologici care pot determina HTA. Aceștia pot fi:

• Sindromul de apnee în somn;

• HTA de sarcină;

• Coarctația de aortă;

• Afecțiuni neurologice: hipertensiunea intracraniană, cvadriplegia, porfiria acută, disautonomiile familiale

• Stressul acut chirurgical;

• Creșterea volumului intravascular;

O serie de factori exogeni au o influență considerabilă în creșterea tensiunii arteriale, cum ar fi:

• Administrarea de corticoizi, mineralocorticoizi, AINS, estrogeni, simpatomimetice, eritropoietina și inhibitori de monoaminoxidază;

• Abuzul de alcool, nicotina;

• Administrarea de imunosupresoare;

Deși etiologia HTA secundare poate fi diversă, cele mai frecvente afecțiuni incriminate în apariția HTA sunt:

• Bolile renoparenchimatoase (2-6 % din cazurile de HTA)

• Stenoza uni sau bilaterală de arteră renală (2%)

• Hiperaldosteronismul primar (până la 11% din pacienții cu HTA neselectați)

• Sindromul de apnee în somn (circa 30 % din pacienții hipertensivi suferă de SAS și circa 50 % din pacienții cu SAS sunt hipertensivi)

De aceea, evaluarea inițială a unui pacient hipertensiv ar trebui să cuprindă:

O anamneză completă, compusă din:

- AHC de boală renală (boala polichistică renală) APP de boală renală (litiază renală, infecții urinare, pielonefrite, glomerulonefrite), abuz de analgetice (HTA renoparenchimatoasă)

- Tratamentul cu contraceptive orale, licorice, picături nazale, AINS, steroizi, cocaină, amfetamină, eritropoietină, ciclosporină;

Identificarea simptomatologiei sugestive:

- Creșterile episodice ale TA asociate cu cefalee, palpitații, transpirații, senzație de constricție toracică, anxietate (feocromocitom);

- Sforăit, hipersomnolentă diurnă, somn neodihnitor, cefalee matinală, treziri nocturne frecvente cu nicturie (SAS);

-  Episoade de tetanie și slăbiciune musculară (hiperaldosteronism).

La examenul clinic trebuie avut în vedere:

- Aspectul fizic: dacă pacientul prezintă obezitate facio-tronculară, vergeturi roșietice, hipotrofie musculară - pentru sindrom Cushing/facies acromegal;

- Dacă rinichiul prezintă dimensiuni crescute la palpare - pentru rinichi polichistici;

- Existența auscultației unor sufluri precordiale sau interscapulovertebrale – pentru insuficiență aortică sau coarctație de aortă;

- Cercetarea suflurilor abdominale la toți pacienții cu ateroscleroză sistemică pentru stenoză de artere renale;

- Puls femural diminuat și tardiv asociat cu TA crescută la nivelul membrelor superioare și scăzută la nivelul membrelor inferioare – pentru coarctația de aortă.

Cele mai utile investigații în elucidarea HTA secundare sunt analizele de laborator: hemogramă completă, uree, creatinină serică (cu evaluarea ratei de filtrare glomerulară), acid uric seric, glicemie a jeun, profil lipidic (colesterol total, HDL, LDL colesterol, trigliceride), sodiu și potasiu seric; examenul sumar de urină - urmărind existența hematuriei, leucocituriei și proteinuriei; determinarea proteinuriei/24 ore. La fel de eficientă este efectuarea analizelor de laborator pentru dozările hormonale: hormonii tiroidieni (TSH, fT3, fT4, ATPO) - în suspiciune de distiroidie, metanefrine plasmatice libere - pentru diagnosticul de feocromocitom, aldosteron plasmatic și renina în condiții standard și calculul raportului aldosteron/renina - hipereldosteronism primar, determinarea excreției urinare de cortizol/ 24 ore (valoarea peste 110mmol (40mcg) - înalt sugestivă pentru sindrom Cushing). Pentru confirmare diagnostică se efctuează un test nocturn de supresie la dexametazonă sau dozarea cortizol seric nocturn.

Examenele imagistice sunt și ele utile în diagnosticul etiologic al HTA secundare. Ele pot depista următoarele cauze:

- HTA renoparenchimatoasă – prin ecografie renală, în cadrul căreia se observă forma, dimensiunile rinichilor, grosimea corticalei, obstrucții de tract urinar, tumori renale;

- HTA renovasculară – prin ecografie Doppler de artere renale, determinându-se indicele de rezistivitate;

- CT abdominală cu substanță de contrast – Computerul Tomograf are însă dezavantajul nefrotoxicității substanței de contrast;

- Angio RMN cu substanță de contrast - mai costisitoare, dar cu sensibilitate și specificitate bună și nefrotoxicitate redusă;

- Angiografia intra-arterială renală – reprezintă un standard de aur în confirmarea diagnosticului de stenoză de artere renale.

Examenul CT sau RMN abdominal cu substanță de contrast este util în diagnosticarea tumorilor suprarenale, care ulterior necesită precizarea activității hormonale. Ecocardiografia, Angio RMN-ul sau aortografia sunt utile în diagnosticul coarctației de aortă.

În cazul suspiciunii de SAS, patologie asociată frecventă a HTA și una din cauzele HTA refractare se recomandă efectuarea poligrafiei ventilatorii nocturne.

În concluzie, deoarece statistic circa 50% din cazurile de HTA apărută la tinerii sub 40 de ani au o cauză secundară, se impune excluderea unei patologii asociate ce induce HTA, înaintea etichetării acesteia ca fiind esențială, cel puțin la această clasă de pacienți, iar tehnologia actuală ne permite să o facem.

În condițiile existenței riscurilor și complicațiilor similare cu HTA esențială, provocarea este, totuși, conducerea și urmărirea tratamentului pacientului cu HTA secundară. Aceasta nu este o sarcină ușoară, terapia acestor pacienți incluzând atât tratamentul medical sau chirurgical al bolii responsabile de HTA, cât și tratamentul antihipertensiv propriu-zis.