Articole

ROLUL EXAMENULUI ANGIO-CT MULTISLICE ÎN EVALUAREA PRE-PROCEDURALĂ TAVI

Stenoza aortică este o afecțiune relativ frecventă. Înlocuirea valvei aortice native este indicată la pacienții simptomatici cu stenoză aortică severă, la care prognosticul este sever în lipsa tratamentului. Foarte mulți pacienți au risc chirurgical ridicat și nu pot fi candidați la înlocuirea chirurgicală clasică a valvei.

TAVI ( Transcatheter Aortic Valve Implantation) sau TAVR (Transcatheter Aortic Valve Replacement) este o metodă nouă, intervențională, utilă la acești pacienți cu risc chirurgical crescut. În acest scop screeningul, dar și măsurătorile rădăcinii aortice au o importanță deosebită pentru a asigura succesul intervenției pe de o parte, dar și pentru selecționarea pacienților pentru TAVI, pe de altă parte.

Angiografia CT multislice joacă un rol deosebit de important în selectarea protocolului pentru TAVI, în evidențierea detaliilor anatomice ale rădăcinii aortice și ale inelului aortic, în selectarea locului de abord, dar și în determinarea unghiurilor pentru optimizarea procedurii de implantare a valvei aortice.

Poziționarea corectă a protezei în inelul aortic, dimensiunea protezei, acoperirea ostiumurilor arterelor coronare sau chiar ocluzionarea arterei coronare stângi sunt elemente extrem de importante de care trebuie să ținem cont în procedura TAVI.

Detaliile legate de anatomia inelului aortic, relația inelului cu arterele coronare sunt deasemenea elemente esențiale în realizarea acestei proceduri.

Examenul CT multislice permite deasemenea efectuarea de reconstrucții 3D cu o rezoluție spațială ridicată.

Poziționarea corectă a valvei este esențială în succesul procedurii și de aceea este foarte important, înlocuirea acesteia în poziția ei nativă. Dacă valva este poziționată prea sus, crește riscul de afectare aortică, apare regurgitarea paravalvulară și pot apărea embolizări în aortă . Dacă valva este poziționată prea jos, crește deasemenea riscul de disfuncție mitrală , poate să apară insuficiența cardiacă, regurgitarea paravalvulară sau embolizări în ventriculul stâng.

Tot în urma examenului Angio-CT se stabilește modalitatea de abord prin ax iliofemural sau subclaviu și toate depind de acuratețea examinării și a măsurătorilor efectuate.

Selecționarea pacienților pentru procedura TAVI trebuie facută de către o echipă de medici : cardiologi, intervenționiști, dar și radiologi, pentru că măsurătorile se fac, atât pe Angio-CT, care vine în completarea datelor oferite de ecografie, de ecografia transesofagiană și de angiografia clasică.

Există multe protocoale de examinare a pacienților pentru TAVI. Examinările trebuie făcute pe aparate de înaltă performanță de cel puțin 64 slice-uri. Pregătirea pacienților pentru această procedură non-invazivă este minimă : pacientul nu trebuie să mănânce cu 6 ore înainte, se vor recolta analize (uree și creatinină) pentru evaluarea funcției renale. Examinarea propriu zisă se face cu injectare de substanță de contrast, în unele cazuri se administrează betablocante deoarece examinarea trebuie efectuată la o alură ventriculară mai mica de 70 bătăi pe minut.

Începem întotdeauna cu determinarea scorului de calciu (colimare 4*3 mm, time rotation 500 ms, 120kv, 200 mA) - tehnică nativă utilă în depistarea ateroamelor calcare la nivelul arterelor coronare precum și anatomia și calcificările valvei aortice.

Aspectul valvei ( bicuspidă sau tricuspidă), prezența calcificărilor și estimarea gradului și severitătii stenozei acestora : gradul 1- fără calcificări, gradul 2- calcificări minime ( focare mici și izolate de calcificări), gradul 3- calcificări moderate (focare mari, multiple de calcificări), gradul 4- calcificări severe ( calcificări masive extinse la nivelul tuturor cuspelor).

Examenul continuă cu Angio-CT ( colimare 64*0,5 mm, rotation time 400 ms, 300 mA, 120 kV) în două faze : în prima fază se evaluează cordul, arterele coronare, inelul aortic, rădăcina aortică și aorta toracală, urmată în continuare cu injectare pe abdomen pentru evaluarea aortei abdominale și a axului iliofemural. Acestă etapă se face cu injectare de substanță de contrast nonionică de cel puțin 370 mgI, la nivelul arterei cubitale anterioare drepte, 100-120 ml, cu un debit de 5 ml/s, injectare trifazică.

Urmează apoi reconstrucția imaginilor în fazele 30 % și 70% RR – faza sistolică și diastolică- urmate de efectuarea de măsurători în plan axial, sagital și coronal, atât în sistolă cât și în diastolă.

Se măsoară :

- inelul aortic ( în trei planuri: axial, sagital și coronal)

- sinusul valsalva

- distanța inel sinus

- joncțiunea sinotubară

- distanța inel-joncțiune

- distanța inel- ostium coronal stâng

- distanța inel- ostium coronar drept

- distanța cuspa dreaptă –ostium coronar drept

- distanța cuspa stângă –ostium coronar stâng

- aorta ascendentă deasupra rădăcinii

- aorta ascendentă înaintea trunchiului bragiocefalic

- aorta ascendentă în segmentul transvers

- aorta toracală la nivelul istmului

- aorta descendentă la nivelul diafragmului

În ceea ce privește abordul femural în procedura TAVI, se urmărește calibrul arterelor femurale , prezența tortuozităților, prezența calcificărilor sau ateroamelor moi, stenozele arteriale sau eventualele disecții.

O arteră mai mică de 6 mm , cu calcificări importante va fi imposibil de abordat. O arteră cu calibru de 6-8 mm, cu calcificări moderate și puțin tourtuoasă se pot accepta. Ideal ar fi, artere mai mari de 8 mm, fără prezența calcificărilor și fără tortuozități.

Terapia prin TAVI a progresat mult în ultimii 5 ani, iar acum se face în câteva centre din lume, printre care și in Spitalul Monza din București. Ecocardiografia rămâne metoda de investigație cea mai comună .

Examinarea Angio-CT multislice prin reformatările 3D, prin acuratețea măsurătorilor inelului aortic, căt și prin evaluarea axului iliofemural a devenit indispensabilă în evaluarea preprocedurală a pacienților pentru TAVI.

Permanenta dezvoltare a device-urilor, asociată cu apariția tehnicilor imagistice moderne de tip multislice, cresc siguranța și potențialul de aplicație al procedurii TAVI, la pacienții cu stenoză aortică simptomatică.