Articole

Ecografia cardiacă împlinește 60 de ani.

Opinia și experiența unui ecografist în chirurgia cardiacă.

Domnule Dr. Cerin, apropo de ecografia cardiacă, cum v-ați autodefini dumneavoastră? Mai mult un clinician sau mai mult un cardiolog dedicat imagisticii? Iar când spun imagisticii, mă refer evident la ecocardiografie, pe care după cum știm o practicați de atâția ani și care în acest an sărbătorește 60 de ani de la apariție. Ce distanță credeți că este între imagistica ecografică și clinică?

Mi-e greu să vă spun care din cele două laturi profesionale m-ar putea defini cel mai bine... Cred că ambele. Sunt situații când bolnavul pe care trebuie să îl îngrijești are nevoie mai mult de simțul și de experiența clinică a medicului și situații când contextul clinic este clar, iar cheia diagnosticului se poate afla în ecocardiografie, pe care eu metaforic aș vedea-o ca pe o extensie (tehnologică) a minții clinice a medicului.

Ca ecografist în chirurgia cardiacă consider că metoda ecografică este astăzi foarte puternică și că poate da multă satisfacție profesională medicului. Această sondă (banală) de ecocardiografie te poate ridica foarte sus. Riscant de sus aș zice! Așa de sus, că în caz de eroare, ecografistul poate să își “rupă gâtul” în căderea de la înălțime. Și se mai și întâmplă să cazi... Chiar și la case mari! Pentru că ținta pe care o avem de cercetat la eco este o țintă în mișcare continua și în plus este o structură anatomică foarte complexă. Iar în sala de operație cineva deschide cu adevarat cordul și acolo se vede totul. Și ce ai văzut în mod corect, dar și ce ai greșit!

Ca practician, eu mă consider norocos pentru că am avut șansa formării profesionale alături de maeștri de referință în școala românească de medicină: Prof. I. Bruckner, Prof. M. Anton, Prof. C. Carp, Acad. L. Gherasim, Prof. A. Câmpeanu, Prof. D. Setlacek, etc. Apoi, pentru că în primii 15 ani am lucrat la Spitalul Universitar din București de fapt ca medic de medicină internă, dar într-o clinică cu profil de cardiologie, inclusiv cu urgențe pe ambele profile. Asta m-a obișnuit să văd bolnavul ca pe un întreg și să nu-mi focalizez atenția doar pe latura cardiologică a bolii. Mai târziu, fiind cardiolog pe secții de chirurgie cardiacă, cu această formare profesională holistică, m-am descurcat mult mai ușor. În unele situații pregătirea de medic internist a fost pentru mine ca un adevarat “turbo” pentru motorul gândirii clinice, care m-a scos (și încă mă mai scoate) din încurcătură la bolnavii grei și complicați.

Referitor la aniversarea a 60 de ani de la apariția ecocardiografiei și la evoluția acesteia în timp, îmi amintesc de o discuție dintre Prof. Carp și Acad. Gherasim la care am asistat acum vreo 30 de ani la Poiana Brașov, la unul din Congresele de Cardiologie de atunci. Metoda era abia intrată în practica de spital și ambii profesori se arătau de fapt sceptici; nu prea se punea mare preț pe ecocardiografie în acel timp. Era vremea când nu se mergea în sala de operație fără cateterism cardiac, care era cheia de boltă în judecata bolnavului candidat la chirurgia pe cord deschis. Dr. Bradu Fotiade de la Hemodinamica Fundeni era pentru noi ecografiștii de atunci ca un adevarat Buda! Apoi îmi aduc aminte de Dr. Ș. Mihăileanu, de la Chirurgie Cardiacă Fundeni, al cărui stagiar eram; mergeam împreuna la Dr. Jovin să vedem eco de cord (așa zis) bidimensional pe un ecograf Picker (cam 6 frame per sec!); ieșeam de acolo și ni se părea că fusesem la ghicit în cafea… Era prin 1979-’80. De aceea, în acea vreme, când era vorba de ecocardiografie, Acad. Gherasim glumea la adresa mea și a Prof. Cinteză (ecografiștii de atunci ai clinicii): ’Ia să vedem ce zice eco mincinosul!’ Așa era percepută metoda la debutul ei. Astăzi însă putem spune că ecocardiografia a fost mincinoasă la început, dar că a revoluționat cu certitudine și din rădăcini felul nostru de face cardiologie și chirurgie cardiacă mai ales în ultimele decenii.

Apropo de ecocardiografie, de câți ani faceți eco de cord? De la cine ați învățat ecografie cardiacă în România acelor ani, care era de fapt un sistem social închis?

După cutremurul din 1977 România a beneficiat de diverse ajutoare, iar Clinica noastră de la Spitalul Universitar din București a avut privilegiul să primească un ecocardiograf Smith Kline, care reprezenta în acel moment standardul la mașinile de ecocardiografie în lume. De fapt era un simplu ecograf M-mode, pe care lucram împreuna cu Prof. Cinteză. Acela despre care Acad. Gherasim zicea că este mincinos - și drept să spunem azi, nici nu era de mirare... Eram de fapt autodidacți. Prof. Cinteză era “vioara întâi”, iar eu îl urmam. Asta era prin 1980-‘83. Apoi am furat destul de multă ecocardiografie de la Prof. Apetrei, la Fundeni. Era o plăcere să lucrezi cu el; clinician complet și matur, cu o gândire foarte cristalină. Sunt convins că și astăzi ne poate da lecții de ecografie la foarte mulți dintre noi! Acolo am văzut de fapt primele examene de eco bidimensional și tot acolo am și învățat ABC-ul metodei, ca și diverse trucuri utile pentru un ecografist. Îmi aduc aminte ca și acum: “Nu uitați când scrieți concluziile să fiți critici și sceptici cu voi! Aduceți-vă aminte că ecografistul are tendința să descrie mai mult decât vede!” De căte ori apoi, ca ecografist în chirurgie cardiacă, nu m-a salvat în viață acest sfat! Era aș zice de fapt o atenționare; să nu ne urcăm mai sus decât trebuie, ca în caz de cădere să nu ne facem vreun rău ireversibil (nouă și mai ales bolnavului).

Ecografia color Doppler am descifrat-o pe un aparat Vingmed 750, împreună cu Prof. Cinteză. Țin minte că mergeam la Spitalul Panduri cu bolnavii noștri, la Dr. Tiberiu Pop, unde puteam face ecografiile doar de o dată sau de două ori pe săptămână... Nu se găseau așa de ușor mașini de eco atunci. Abia prin 1990 am primit la Spitalul Universitar un ecocardiograf Hitachi color cu sondă transesofagiană bidimensională. Primele lecții de transesofagian le-am primit, într-un mod fără egal ca altruism profesional, de la Prof. Alan Fraser de la Wales University din Cardiff. A fost “abecedarul” nostru la transesofagian: al meu, al Prof. Cinteză și în general pentru toată echipa noastră de la Spitalul Universitar: Prof. M. Dorobanțu, Prof. D. Dimulescu, Prof. D. Vinereanu, Conf. Ș. Bălănescu, etc.. Apoi pentru următorii 20 de ani, am avut zilnic drept profesor la eco transesofagian metaforic vorbind, doar bolnavul din sala de operație și realitatea din câmpul operator.

Aș putea zice că din cei 60 de ani ai ecocardiografiei, peste 30 de ani i-am petrecut crescând alături de metodă, iar ultimii 20 i-am petrecut în confruntarea cotidiană dintre ecranul ecografului cu chirurgul cardiac și cu realitatea sălii de operație. Am mai spus-o cred și cu altă ocazie: ecografia în chirurgie cardiacă este ca și când ai da examen zilnic. Numai că nu se dau note! La acest examen se repară vieți și inimi umane...

Sunteți cardiolog ecocardiografist în chirurgie cardiacă și lucrați de ani de zile în Italia, deși ați păstrat cu România o strânsă legătură. Ce credeți că deosebește sistemul medical italian față de cel românesc? Care ar fi radiografia în alb/negru a celor două sisteme?

Cum știm, medicina de vârf din România este (încă) aceea din clinicile universitare. Și foarte probabil că așa va rămâne o bună perioadă de timp. Prin comparație, nu totdeauna în Italia medicina de top este însă universitară! La noi (încă) medicina de excelență este considerată ca fiind apanajul spitalelor clinice universitare, dar cred că în anii care vor urma acest tabu se va schimba și în România.

Modelul italian este diferit și am să mă și explic de ce cred asta. Acum 20 de ani, Spitalul San Donato din Milano (unde am lucrat 10 ani) era cunoscut ca o clinică privată, neuniversitară, dar care făcea chirurgie cardiacă de înaltă performanță, operând 3500-4000 de bolnavi pe cord deschis anual. Foarte puține centre în Europa aveau și au (încă) un volum similar de intervenții. Aș vrea să subliniez însă că nici Dr. Alessandro Frigiola și nici Dr. Lorenzo Menicanti de exemplu (cei doi foști și actuali șefi de secție), nu erau și nu au fost profesori universitari, deși sunt incontestabil recunoscuți unanim ca fiind două mari personalități ale chirurgiei cardiace mondiale. Astăzi regăsim Spitalul San Donato ca centru universitar milanez și ca institut de cercetare, deși aparține aceluiași sistem privat. Cum vedeți, calitatea actului medical fiind o valoare în plus, este mai devreme sau mai târziu recunoscută în sistem.

Acest model însă nu este unic în Italia. Eu de exemplu lucrez de peste 10 ani la “Policlinico di Monza”, de asemenea un Grup Medical privat cu peste 1000 de paturi de spital în 9 clinici, din care, cum se știe, una și în România. S-a plecat la drum doar ca o rețea de spitale private, dar astăzi Policlinico di Monza are convenții cu diverse universități de medicină din Italia: Roma, Milano, Pavia, etc. Iar în Italia nu există decât universități de medicină de stat. Clinica San Gaudenzio din Novara unde lucrez de exemplu, este de câțiva ani de zile bază didactică pentru Catedra de Cardiologie a Universității din Pavia și pe secție avem zilnic rezidenți de cardiologie în training.

A doua remarcă pe care aș dori să o fac, legată de sistemul românesc și de cel italian, ține de formarea profesională.

Cu riscul de a fi înțeles greșit, voi repeta aceeași paralelă. În România formarea profesională la nivel universitar și post universitar este apanajul Facultăților de Medicină, ceea ce nu este totdeauna valabil și în Italia.

Spitalul San Donato de exemplu, începând din 1992 a format numai din România cu mult peste 100 de medici, prin burse de studiu pe profil cardio vascular oferite specialiștilor din țara noastră. Așa cum la Clinica San Gaudenzio din Novara, începând din 2003 s-au format peste 75 de medici români (și moldoveni) pe profil cardiovascular, grație susținerii financiare din partea Grupului Policlinico di Monza, cu un program dedicat României care depășește ușor 500.000€. Și nu îmi rezultă ca (fiind centre neuniversitare) s-ar putea spune că medicii care s-au format la San Donato ori la Novara au beneficiat de training profesional de mâna a doua, față de alți colegi români care au beneficiat de burse de studiu la diverse alte centre universitare din Europa. Ba din contră! Avem în România și nu numai, chirurgi cardiaci, anesteziști sau ecocardiografiști recunoscuți, cu care ne mândrim că s-au format în Italia. Iar Academia Oamenilor de Știință din România a premiat în 2007 cu diplomă și medalia de aur pe cei doi promotori ai programului de formare profesională pe boli cardiovasculare – Dr. Marco Diena și Dr. Gheorghe Cerin. Este o recunoaștere care ne onorează și ne face mare plăcere.

Acest lucru a fost și este posibil pentru că modelul de formare profesională post universitară în Italia permite unor centre (neuniversitare, ca cele de mai sus) să organizeze cursuri EMC, recunoscute oficial de Minister, sau alte forme de formare profesională post universitară cu impact formativ incontestabil pentru medici.

La San Donato de exemplu am organizat Cursuri dedicate de ecocardiografie în chirurgie cardiacă unde am avut ca tutori personalități de referință din lumea ecocardiografiei mondiale: Prof. N. Nanda, Prof. L. Hatle, Prof. G. Sutherland, Prof. A. Fraser, Prof. A. Ludomirski, Dr. S. Mihăileanu, etc. Iar la Novara noi de peste 10 ani facem anual pentru medicii italieni câteva cursuri EMC pe profil cardiovascular, toate organizate cu transmisie de chirurgie și ecocardiografie în direct din sala de operație. Sunt cursuri dedicate atât medicilor specialiști, cât și medicilor de medicină generală.

Cum știm, medicina nu se poate învăța doar din carte, iar directa de la sală se dovedește deosebit de utilă, mai ales pentru cine nu lucrează alături de chirurgul cardiac și de sală.

Știm că astfel de cursuri EMC au fost transmise în direct de mai multe ori și în România. Care este motivul?

Motivația este mai largă, dar aș zice că motivul principal este de tip emoțional / afectiv. Sunt român și m-am format la școala de medicină românească. O școală de care eu sunt mândru pentru că m-a pregătit suficient de bine, în așa fel încât am rezistat foarte bine într-un sistem concurențial occidental. Cum știm, emigranții noștri medici nu sunt așteptați nicăieri în lume cu un covor roșu... Chiar dimpotrivă. Cred că am datoria (nescrisă) să dau ceva înapoi celor care m-au format profesional. Dacă pot. De aceea ca secretar științific și (co)director al acestor cursuri am propus factorilor de decizie extensia cursurilor EMC din Italia în România. Colegii mei ecografiști de acasă trebuiau să vadă câmpul operator! Să înțeleagă forța metodei. Și să nu riște să cadă, și să își facă rău în cădere... Lor, dar și bolnavilor.

Propunerea a fost acceptată și de mai mulți ani de la Novara avem transmisii în direct via streaming cu diverse Universități de Medicină din România ca cea din Timișoara, Sibiu sau Oradea sau la diversele Congrese Naționale de Cardiologie ca cel de la Sinaia sau Poiana Brașov. Dar nu numai cu România; avem transmisii în direct cu Polonia, Universitatea din Varșovia ca și la Chişinău, în Republica Moldova. Suntem și rămânem deschiși colaborării și cu alte centre atât în România cât și pe plan extern. Iar în acest an, o spunem cu mândrie, am fost acceptați de Societatea Europeană de Cardiologie cu o transmisie în direct de la Novara la Istanbul, la Congresul European de Ecocardiografie “EuroEcho 2013”.

Asta pentru că medicina are o parte profesională care trebuie neapărat văzută pe viu de medic și care nu se poate învăța doar din carte. Sau se învață, dar cu greu și cu (multe) erori. Asta e valabil în general în medicină, dar pentru o metodă imagistică cum este ecocardiografia devine esențial! Nu mai vorbim că în acest fel cardiologul vede nu numai cordul pe viu, dar și modul în care chirurgul alege și face intervenția. Iar acel bolnav va fi îngrijit apoi de (acel) cardiolog...

Chinezii au, din acest punct de vedere, un proverb înțelept care spune: “un desen, o mie de cuvinte!” Dacă un desen echivalează (metaforic) cu o mie de cuvinte, atunci o transmisie în direct de ecocardiografie intraoperatorie și de chirurgie cardiacă, trebuie să însemne cu mult mai mult. Mă refer evident la partea formativă a ei.

Cine suportă costurile acestor transmisii? Puteți să ne spuneți de ce ar trebui un centru italian să investească în formarea profesională a medicilor din România?

Referitor la costuri răspunsul este simplu: un Curs EMC organizat la Novara cu transmisie în direct de la sală are un cost fix, pe care noi trebuie să îl luăm în calcul oricum pentru colegii participanți la curs din Italia. Extinderea acestui curs printr-o transmisie live în România, via streaming, se răsfrânge într-un mod puțin semnificativ asupra cheltuielilor globale, astfel încât ne-am putut permite și ne permitem să oferim gratis colegilor din țară (și străinătate) aceste legături în direct cu sala de operație. Ca medic știu cât de mult înseamnă un coleg bine pregătit profesional, și cât de mult se poate răsfrânge acest detaliu asupra calității asistenței sanitare pe care bolnavul (ca ‘utilizator final”) o primește. Și apoi, fiind legături în direct, aceste transmisii sunt și pentru noi o confruntare și un feedback viu, legat de ceea ce facem din punct de vedere profesional. A te confrunta și a schimba opinii cu colegii tăi (cei care iți încredințează bolnavul pentru operație) este pentru noi un plus profesional. Și ne permite astfel să rezistăm într-un sistem medical foarte concurențial.

Întorcându-ne înapoi la vârsta și evoluția ecocardiografiei aș vrea să accentuez că aceste transmisii la distanță de ecocardiografie în direct din sala de operație, nu ar fi fost posibile dacă ecografia nu ar fi devenit digitală. Dezvoltarea explozivă a informaticii a făcut ca ecografia să-și schimbe complet fața. Asta face ca formarea profesională la distanță să devină ușor accesibilă și să poți invita sute de cardiologi în mod virtual în sala de operație (la Novara), așa cum am făcut-o noi de la Sinaia sau de la Poiana Brașov. Telemedicina și partea ei formativă a devenit deja o realitate și nu mai aparține scenariilor de viitor. Cursurile EMC de la Novara au fost și sunt de asemenea transmise în direct la Spitalul Monza din București, unde invităm colegii noștri să asiste în direct la intervențiile noastre și să participe pe viu cu întrebări sau comentarii. Dorim să extindem colaborarea în domeniul formării profesionale și suntem disponibili dialogului cu alte centre ca și cu societățile profesionale de profil din România și nu numai. De asemenea dorim să reproducem la Spitalul Monza din București experiența cursurilor EMC de la Novara.

Grupul profesional “Cardioteam” are o largă experiență în chirurgia valvulară reparativă și în ecocardiografia intraoperatorie, ca și în abordarea chirurgicală a cazurilor complexe sau în chirurgia coronariană și a cardiopatiei ischemice, cu deosebire în revascularizarea miocardică cu conducte arteriale. Rezultatele noastre sunt expresia muncii în echipă și ascund în spate mii și mii de bolnavii operați.

Cred că în România (și nu numai), din acest punct de vedere există o reală necesitate pentru formare profesională. Dacă am vrea să vedem lucrurile în perspectivă, România anilor care vor urma, va trebui să crească numărul centrelor de chirurgie cardiacă de la 8/9 câte sunt în prezent, la peste 15 centre. Asta pentru că patologia cardiovasculară este în continuă creștere și pentru că normativele OMS consideră ca necesar un centru de chirurgie cardiacă la un milion de locuitori. Iar noi nu avem în România încă o școală de perfuzioniști de exemplu, fără de care nu se poate intra în sala de operație de chirurgie cardiacă. Cine va forma acești colegi? Nu noi desigur, dar asta nu înseamnă că nu trebuie să ne aducem contribuția.

Suntem deja în luna decembrie și peste două săptămâni va fi Congresul European de Ecocardiografie. Ce temă și ce fel de transmisie în direct ați pregătit pentru EuroEcho 2013?

Am propus Comitetului Științific de la ESC o transmisie în direct cu eco intraoperator bi și tridimensional, într-un caz de reparare de valvă mitrală. Asta pentru că azi în Europa și SUA în medie, doar 50% din bolnavi beneficiază de repararea valvei, deși experiența centrelor europene și ale SUA dedicate chirurgiei reparatorii arată că pot fi reparate peste 95% din valve! Centrul de la Novara s-a dedicat de peste 15 ani chirurgiei valvulare cu o rată de succes în plastia de mitrală care se apropie de 100%. Cu mare plăcere (și de ce nu, emoție), am primit vestea acceptării acestei sesiuni live de ecocardiografie intraoperatorie și de chirurgie cardiacă. Vom vedea dacă va fi un caz operat în minitoracotomie sau eventual, clasic, în sternotomie, în funcție de bolnavul care va fi de operat.

Am propus și a fost acceptată schema pe care o folosim de ani de zile la Cursurile EMC de la Novara: anatomia chirurgicală a valvei mitrale – Prof. K. Fattoch, Universitatea din Palermo (Italia), ecografia perioperatorie (Novara, Dr. G. Cerin) și tehnica chirurgicală – Prof. G. Dreyfus, Centrul Cardiotoracic Monte Carlo (Monaco). Avem ca și chairman un cardiolog – Prof. Rosenhek, Universitatea din Viena (Austria) și un chirurg cardiac - Prof. R. Cichon, Universitatea din Dresda (Germania). De la Novara, Dr. Diena va fi asistat în sală de cei doi ecocardiografiști, care s-au format în eco intraoperator tot la Novara și care sunt ambii români (ceea ce ne face mare plăcere): Dr. Diana Benea (formată la Facultatea de Medicină București) și Dr. Bogdan Adrian Popa (format la Universitatea din Cluj Napoca). Timp de 90 de minute vom transmite în direct cazul clinic (istoric, ECG, Rx torace, eco preoperator și intraoperator [ambele 2 DE si 3 DE]) și intervenția chirurgicală cu eco postopertor.

Deși transmisiunile directe sunt în general dificile, credem (după 10 ani de experiență) că vom reuși să ne încadrăm în timp și să dăm posibilitatea cardiologilor europeni prezenți la Istanbul să participe în direct și cât mai interactiv la un caz de reparare complexă de mitrală și de ecocardiografie intraoperatorie.