Articole

PICIORUL STRAMB - VARUS EQUIN

In Romania se nasc anual aproximativ 400-450 de copii cu afectiunea varus equin, afectiune concretizata printr-o deformare a picorului. Netratati sau incorect tratati, acesti copii devin de cele mai multe ori infirmi. Cea mai eficienta metoda de corectare a acestei boli, in ultima jumatate de secol, este metoda Ponseti, metoda brevetata de Doctorul Ignacio Ponseti.

Despre afectiunea “varus equin”

Afectiunea “varus equin” este o diformitate cu care se nasc unii copii, si a carei cauze este inca necunsocuta. In general, copiii care se nasc cu aceasta boala sunt sanatosi in rest (exista insa si mici exceptii). Piciorul “varus equin” este rasucit spre interior si inferior, insa tratat, se vindeca complet, semnele care se deosebesc de un picior normal fiind aproape insesizabile.

Cauze

Cauzele piciorului “varus equin” nu au fost confirmate pana astazi, ele existand doar la nivel de presupozitie. Cu siguranta, aceasta nu este o afectiune embrionara, ea dezvoltandu-se si transformandu-se abia in trimestrul al doilea de sarcina, si poate fi depistat, in general, in saptamana 20-22 de sarcina.

Exista insa o determinare genetica a afectiunii, necunoscuta pana in prezent, insa s-a observat ca atunci cand un parinte are picior varus equin, exista o sansa de 3-4% ca si copilul acestuia sa fie afectat, iar daca ambii parinti sunt afectati, copilul are 3’% sanse sa dezvolte aceasta boala.

Diagnostic

Diagnosticul afectiunii “varus equin” poate fi facut antenatal, ecografic, urmand sa fie confirmat la nastere. Uneori, copilului i-a fost descoperita deformarea abia dupa ce a ajuns pe lume.

Nu intotdeauna suspiciunile de picior “varus equin” sunt confirmate prin examen clinic, de multe ori fiind vorba numai de postura “varus equin” sau de piciorul metatarsus. In cazul celor din urma, piciorul este flexibil, fiind usor de corectat, piciorul “varus equin” fiind mai degraba rigid, de forma unei crose de golf.

Parintii a caror copii sunt diagnosticati cu aceasta afectiune trebuie in primul rand sa se informeze corect asupra tratamentului de corectare a deformarii picioruselor noului venit pe lume, si sa se organizeze astfel incat micutul sa inceapa tratamentul cat mai curand. In alta ordine de idei, 10-15 zile de intarziere in initierea tratamentului sunt de cele mai multe ori benefice, permitand parintilor sa se obisnuiasca cu prezenta nou-nascutului in mijlocul familiei.

Evolutie

Daca boala nu este tratata, ea se manifesta prin incapacitatea copilului de a calca corect, sprijinindu-se numai pe varf sau pe marginea externa a talpii, neavand stabilitate si in consecinta nici echilibru. Netratata sau incorect tratata, ea duce infirmitate severa, la varsta adulta producand si dureri foarte mari.

Daca boala este tratata corect, piciorul “varus equin” se vindeca complet, nelasand semne clinice si nici vizibile care sa il diferentieze de un picior normal. In toate cazurile in care boala afecteaza un singur picior, acesta se prezinta putin mai scurt decat piciorul sanatos (in medie cu 1,3 cm) si mai ingust (cu aproximativ 0,4 cm), iar circumferinta gambei afectate este mai mica (cu 2,3 cm).

Probabilitatea ca aceasta corectie sa se mentina pe tot parcursul vietii este foarte mare, el ramanand puternic, flexibil si nedureros, lucru care ii perite pacientului o copilarie nromala si flexibilitate si lipsa de durere la maturitate.

Metode de tratament

De-a lungul timpului, tratamentul piciorului “varus equin” a fost efectuat prin imobilizari gipsate (Kite, inceputul secolului XX), chirurgie extensiva (Turco&all) incepand cu 1940 si pana in prezent, prin metoda functionala (kinetoterapie + ortezare + mobilizare continua pasiva – metoda practicata in anii '80 in Franta si care a fost adoptata dupa 1995 si in cateva spitale din Nordul Americii). In anii '40 Ignacio Ponseti imagineaza o metoda de tratament a piciorului bazata pe manipulari de scurta durata si imobilizari gipsate succesive, metoda pe care o practica cu succes timp de peste 40 de ani la Spitalul Universitar din Iowa.

Rezultatele sale au fost de-a lungul timpului incomparabil mai bune fata de toate celelalte metode de tratament; cu toate acestea, specialistii medicali nord-americani negau rezultatele noii metode, aceasta devenind populara in SUA abia odata cu dezvoltarea internetului.

In ultima perioada metoda Ponseti a fost pe deplin acceptata in intreaga lume ca cel mai eficient tratament pentru afectiunea “varus equin”.

Inaintea tratamentului prin metoda Ponseti...

... dupa tratamentului prin metoda Ponseti

CE PRESUPUNE METODA PONSETI

In principiu, afectiunea “varus equin” poate fi abordata de la o varsta frageda, in preajma varstei de 7-9 saptamani prin manipulare blanda si imobilizare in gips. Tratamentul se bazeaza pe intelegerea corecta a anatomiei functionale a piciorului si a raspunsului biologic al muschilor, ligamentelor si oaselor la schimbarile de pozitie obtinute in urma manipularilor si imobilizarii gipsate.

Formele grave se intalnesc in mai putin de 5% din cazuri (picioare scurte si dolofane cu ligamente foarte rigide, cu un sant adanc in talpa si deasupra calcaiului. Aceste cazuri se trateaza prin corectie chirurgicala si tratamente speciale. Este de preferat insa sa se evite abordarea chirurgicala, intrucat aceasta are ca si consecinta formarea de tesut cicatricial, rigiditate si slabiciune musculara, devenind din ce in ce mai severa si conducand la infirmitate dupa varsta adolescentei. Tratamentul trebuie sa inceapa in primele 2 saptamani de viata, pentru a profita de avantajul elasticitatii ligamentelor si tendoanelor. Tratamentul consta in elongarea acestor structuri prin manevre blande de manipulare, efectuate saptamanal; dupa fiecare sedinta de manipulare piciorul este imobilizat in gips pentru a mentine corectia obtinuta. Astfel, oasele deplasate sunt aduse gradual in pozitia corecta.

In total, tehnica Ponseti presupune imobilizarea cu gips timp de 5 saptamani si manipularea timp de 1-2 minute a piciorului prin masaj, dupa care se aplica din nou gips de la baza coapsei pana la varful degetelor, cu genunchiul la 90-100 de grade. Gipsul este schimbat la 1 saptamana, timp in care se face corectia progresiva a deformarilor; primul gips are un aspect paradoxal, parand a agrava deformarea - este gipsul "anticavus", cel mai important pentru corectie.

In cazul picioarelor rigide pot fi necesare 8-9 gipsuri. Dupa primele 5 saptamani de tratament piciorul poate fi adus in rotatie externa de 60-70 de grade. Acum se poate efectua tenotomia percutana de tendon ahilean cu anestezie locala, interventia presupunnd sectionarea in totalitate printr-o incizie minima de 3-5 mm, vindecarea tendonului fiind completa la 3 saptamani de la tenotomie. Aceasta interventie este necesara in 85% din cazuri.

Dupa efectuarea interventiei se aplica gips cu piciorul in pozitie de maxima corectie (rotatie externa 60-70 de grade si flexie dorsala 20 de grade) timp de 3-4 saptamani.

Dupa 9 saptamani de gips se fixeaza o orteza de abductie; orteza trebuie purtata 23 de ore pe zi in primele 3 luni, apoi pana la varsta de 3-4 ani doar in timpul somnului; renuntarea la orteza implica recidiva bolii cu pana la >80%, fiind indispensabila reusitei unui tratament complet.

Orteza de abductie este formata din 2 ghete fixate pe o bara, care rotate extern la 60 de grade pentru piciorul varus equin si la 45 de grade pentru piciorul sanatos, lungimea barei fiind reglata astfel incat sa fie egala cu distanta dintre umeri (distanta biacromiala).

Rolul ortezei este de a mentine piciorul in pozitie corectata, rotat extern si in flexie dorsala; ghetele fara bara nu au eficienta, la fel si orteza glezna-picior, pentru ca tine piciorul drept, cu dorsiflexie neutra.

Toate ortezele care respecta principiile de mai sus sunt eficiente; diferenta intre diversele modele o face insa modul de utilizare si acceptarea ei de catre copil. Orteza imaginata de dr. Ponseti impreuna cu ortoprotezistul John Mitchel este alcatuita din sandale de piele moale si talpa de plastic care se muleaza pe piciorul copilului, facand-o foarte confortabila si usor de utilizat.

Uneori, chiar daca ortezarea se efectueaza corect, este posibil sa apara recidiva, caz in care trebuie sa se efectueze o incizie mica cu scopul de a transfera un tendon de la locul normal in cel de insertie, pe cuneiformul extern.

Rezultatele mai putin reusite care au fost raportate de diverse clinici reies esuate din cauza unor tehnici vicioase. Anatomia si cinematica piciorului varus equin trebuie inteleseasa si reorientata catre forma piciorului normal. Din pacate, interventiile incorecte asupra piciorului varus equin nu fac decat sa agraveze statusul afectiunii, iar o data cu trecerea timpului, fac imposibila orice incercare de tratament ulterior.

Managementul recidivelor

De-a lungul timpului, ortopezii specializati in metoda Ponseti au fost foarte putin increzatori in posibilitatea de a obtine rezultate in cazurile netratate sau in cazurile de recidiva. Cu toate acestea, studiile ne arata ca metoda Ponseti este cea mai eficienta chiar si in cazurile mai sus mentionate.

Cel mai mare copil tratat prin tehnica Ponseti pentru recidiva postchirurgicala era in varsta de 10 ani in momentul tratamentului. Pana astazi au fost tratati zeci de copii cu varus equin neglijat sau in stadiu de recidiva, la varste mari (peste 2 ani), in toata lumea.

Diferentele fata de tratamentul Ponseti “clasic”:

• Numar mai mare de gipsuri (10 sau mai multe)

• Manipulare timp de 5-10 minute inainte de aplicarea gipsului

• Fiecare gips este mentinut timp de 2 saptamani

• Pentru a contracara redoarea (“intepeneala”) articulara produsa de perioada lunga de mobilizare, copilului i se va permite sa calce pe gips

• Abductia maxima inainte de tenotomie va fi de 30-45 de grade si nu 70, ca la copilul mic; gradul limitat de abductie nu compromite rezultatul tratatmentului in cazul copilului mare

• Cateodata este necesar ca alungirea tendonului ahilean sa se faca prin chirurgie deschisa (nu percutan ca la copilul mic), mai ales in cazurile plurioperate

• Orteza de abductie va fi purtata 16-18 ore pe zi in primele 6-8 saptamani, apoi timp de 12 ore, in timpul noptii, pe o perioada de 4 ani

• Kinetoterapia este absolut indispensabila pentru mentinerea rezultatului corectiei in cazurile neglijate sau recidivate

SFATURI PENTRU PARINTI

Cel mai important lucru pe care trebuie sa il inteleaga parintii este acela ca trebuie sa se concentreze pe ceea ce trebuie facut pentru repararea problemei copilasului, mai mult decat pe dilema "De ce?" sau "De ce tocmai noua?". Este foarte important sa se stie ca este o afectiune al carui tratament dureaza, iar corectia castigata prin gips trebuie mentinuta.

Ingrijirea gipsului acasa

Verificati din cand in cand circulatia sangelui la nivelul piciorului. Ideal ar fi la fiecare ora in primele 6 ore, apoi de 4 ori pe zi. Apasati cu blandete degetele piciorului imobilizat in gips si urmariti restabilirea fluxului sangvin. La apasare degetele se vor albi si apoi vor reveni rapid la culoarea roz daca fluxul sangvin este bun.

In cazul in care degetele sunt violacee si reci si nu se albesc, probabil ca gipsul este prea strans. Daca apare aceasta situatie, mergeti la cabinetul doctorului dvs. sau la sectia de urgenta si cereti sa se verifice gipsul. Daca copilului i s-a aplicat fibra de sticla moale, scoateti-o.

Urmariti raportul dintre varfurile degetelor si marginea gipsului. Daca degetele par sa alunece in interiorul gipsului reveniti la cabinetul doctorului dvs. sau la clinica pentru evaluare.

Gipsul poate fi sters cu o carpa usor umezita daca se murdareste. El trebuie mentinut curat si uscat. Cand copilul sta pe spate, puneti o perna sub gips pentru a ridica piciorul astfel incat calcaiul sa fie dincolo de marginea pernei. Astfel nu se pune presiune asupra calcaiului, evitand escarele.

Pentru prevenirea murdaririi gipsului este recomandata schimbarea frecventa a scutecelor. Tineti capatul de sus al gipsului in afara scutecului, pentru a nu patrunde urina sau fecalele in interiorul gipsului. Scutecele de unica folosinta si cele cu elastic sunt ideale in acest caz/

Daca apar urmatoarele manifestari, anuntati-va medicul care urmareste tratamentul:

• Orice miros sau scurgere fetida din interiorul gipsului

• Orice roseata, rana sau iritatie a pielii la capetele gipsului

• Circulatia proasta la nivelul degetelor

• Alunecarea gipsului

• Febra peste 38,5°C fara un motiv aparent, precum o raceala sau o viroza.

Imbaierea bebelusului

Nu va temeti sa imbaiati bebelusul cu afectiunea “varus equin”. Incercati sa inveliti suprafata gipsului cu o folie de plastic (puteti folosi chiar folia pentru ambalat alimente, pe care o gasiti in supermarketuri). Pentru aceasta este necesar ajutorul a doua persoane - unul dintre parinti va sustine piciorul (picioarele) gipsat, iar celalalt va spala normal bebelusul cu apa din cadita si sapun. Veti vedea ca dupa scoaterea foliei de plastic, gipsul va fi complet uscat.

Imediat dupa aplicarea gipsurilor bebelusul poate fi nelinistit si pare a nu se simti comfortabil, asta din cauza greutatii. Gipsurile sunt destul de grele cand sunt proaspat puse, insa pana se usuca complet greutatea lor mai scade. Rulati un prosop mai mic sau un scutec si puneti-l sub genunchi pentru a usura presiunea pe calcai. In cateva ore copilasul va fi fericit leganandu-si gipsurile in aer. Copiii dezvolta o musculature abdominala buna facand aceste miscari cu supragreutate adaugata. Daca bebelusul se simte cu adevarat rau, o doza de paracetamol sirop adaptata varstei ar putea sa ajute.

Nu fiti foarte ingrijorati daca putina urina sau materii fecale ating gipsul, murdaria putand fi stearsa cu un servetel umed. Gipsul se schimba oricum din nou intr-o saptamana.

Cum alegem hainutele adecvate

Cele mai bune costumase pentru copiii sub tratament pentru “varus equin” sunt salopete care se inchid cu capse pe picioare. Este recomandata o marime suficient de mare astfel incit gipsurile sa incapa in salopeta. Pentru anotimpul rece exista pantaloni de trening si jeans care se potrivesc foarte bine, iar pentru a pastra degetele de la picioare calde, se pun sosete peste gips. Amintiti-va ca gipsurile sunt destul de calduroase, asa ca nu supraincalziti bebelusul.

Haine potrivite pentru orteza de abductie

Pentru inceput, la sfarsitul seriei de gipsuri, bebelusul va purta aceste sandalute 23 de ore pe zi timp de trei luni consecutive. O ora este dedicata timpului pentru baie. Incercati sa adoptati hainute si pantaloni care sa se incheie cu capse intre picioare. Este pur si simplu prea mult ca de fiecare data cand bebelusul trebuie schimbat (si asta se intampla de cateva ori pe zi) sa indepartati sandalutele si bara. Daca este vorba despre o fetita e mult mai usor sa fie schimbata de rochite. De asemenea, chiar si pentru a schimba scutecul, daca pantalonii nu se deschid cu capse intre picioare, nu e usor sa-i tragi in jos cand piciorusele bebelusui tau stau fixate de catre bara la o distanta egala cu a umarului. Pentru schimbarea scutecului cu bara pusa, tineti ambele picioarele ridicate in aer. Noua ne-a luat ceva timp sa ne obisnuim sa tinem cate un picior separat dupa ce copilul nostru nu a mai trebuit sa poarte sandalutele si bara mereu.

La plimbare

Scaunul de masina, carucioarele sau scaunele inalte trebuie sa fie verificate cu atentie, mai ales pentru primele trei luni cand orteza se poarta permanent. Ele trebuie sa fie suficient de largi pentru a permite confortul bebelusului in conditiile deschiderii picioarelor determinata de latimea barei.

Primele zile cu orteza de abductie

Bebelusul poate fi nelinistitit, agitat si suparat in primele doua zile pana la o saptamana. Motivul discomfortului lui este de obicei "impunerea" de a-si lovi calcaiele in tandem in locul miscarilor de pedalare anterioare, pe care le facea cu gipsurile. In primele zile va puteti juca cu el ridicand piciorusele cu bara, sus-jos. Bebelusul se va adapta rapid. Noaptea poate fi mai greu in primele doua zile, trezindu-se mai des si simtindu-si picioarele tinute de catre bara.

"Incaltarea" ortezei

Acest lucru poate fi destul de descurajant la inceput, prima data poate dura mai mult, dar intr-un final veti reusi in doar cateva minute. Cel mai important lucru este ca piciorul sa nu se miste in sus sau in jos in sandaluta, altfel copilul ar putea face basici, deci piciorusul trebuie bine asezat inainte de a lega cureaua. Aceasta are rolul de sustinere a piciorusului.

Asigurati-va ca sireturile sunt slabite atat cat sa nu iasa din gauri apoi puteti face un nod la capete.

In cazul ortezei Ponseti-Mitchell lucrurile sunt ceva mai simple. Orteza are 3 curele, se leaga intai cureaua din mijloc, se verifica pozitia calcaiului (exista 2 gauri la nivelul calcaiului prin care se poate observa daca acesta e bine asezat in orteza), se stringe apoi cureau de sus si in final cea care prinde degetele.

Asigurati-va ca sandalele sunt incaltate corect

Acest aspect este foarte important intrucat copilul dumneavoastra poate face basicute sau inflamatii pentru ca piciorusul se misca prea mult in sandaluta. Cand incaltati copilul pentru prima oara e dificil sa stiti daca piciorul a fost introdus bine sau daca calcaiul a ajuns pana in partea din spate cum trebuie (in cazul ortezei Ponseti-Mitchell acest lucru e foarte simplu, se verifica pozitia calcaiului prin cele 2 gauri special facute in carambul ghetei). Ceea ce trebuie sa faceti inainte de toate este sa le descheiati complet si dati la o parte limba pentru ca sa vedeti intregul picior in sanda. Impingeti piciorul cat se poate de in spate ca sa vedeti daca calcaiul a ajuns pana la capat. Trasati apoi o linie (cu pixul e bine) chiar in fata degetelor. Asigurati-va ca atunci cand puneti sandalutele, legati sireturile si curelusa sa puteti vedea acea linie. Atunci sunteti sigur ca piciorul este in regula. Un alt sfat este sa strangeti cureaua cat mai bine, apoi tinand gheata, trageti incet de gamba. Daca degetelele se misca de-o data intr-o directie inseamna ca nu e destul de strans sau piciorul nu e cu totul introdus in sanda. In scurt timp va veti obisnui.

Etape de dezvoltare

Purtarea ortezei de abductie nu va afecta in nici un fel dezvoltarea normala a bebelusului dumneavoastra. De fapt orteza poate fi de multe ori un dispozitiv bun, permitandu-le copiilor sa se rostogoleasca sau sa stea in picioare mai devreme.