Articole

Chirurgia anevrismului toracoabdominal. Abordarea chirurgicală versus tratamentul hibrid – actualizări şi experienţă personală – Prof. Dr. Piero Paolo Zanetti

Șef Secţie Chirurgie Cardiovasculară şi Chirurgie Toracică - „Centrul de chirurgie toraco-aortică şi de tratare a bolii Marfan”

Policlinico di Monza, Monza (MB)

Italia

În ciuda diverselor alternative de tratament al anevrismelor toraco-abdominale, și în ciuda progreselor făcute în anestezia şi managementul cazurilor în urgenţă, rata mortalităţii şi morbidităţii în cazul tratamentului chirurgical „deschis” al anevrismelor toraco-abdominale (ATA) rămân foarte ridicate, uneori inacceptabile.

Rata mortalităţii variază între 4% şi 30%, a paraplegiei/paraparezei (P/P) între 4% şi 15%, și a insuficienţei renale acute (IRA) între 5% şi 15%. Având în vedere rezultatele promiţătoare ale reparării endovasculare a anevrismului abdominal şi toracic, mai multe centre au dezvoltat o nouă tendință în ceea ce priveşte tratamentul anevrismului toracoabdominal.

Tehnica „hibridă” implică o fază primară, ce presupune revascularizarea chirurgicală a arterelor viscerale şi renale, urmată de aplicarea grefei endovasculare pentru excluderea ATA.

În acest moment, indicaţiile de utilizare a uneia dintre proceduri sau a celeilalte reprezintă o temă de dezbatere, în special în ceea ce priveşte o populaţie de pacienţi din ce în ce mai vârstnici, cu un număr mare de comorbidităţi şi care, în consecinţă, nu sunt compatibili soluția de tratament pe cale chirurgicală. Pe de altă parte, nevoia de dezvoltare continuă a tehnologiilor endovasculare și creşterea experienţei legate de procedura „hibridă” reprezintă o opţiune alternativă de tratament al ATA în stare gravă.

Experienţa în utilizarea grefei cu stent endoluminal „fenestrat” sau „ramificat” în tratarea ATA rămâne limitată şi pur experimentală.

În urma experienței acumulate în tratarea unui număr de 836 de cazuri de ATA între anii 1994 şi 2013, ne permitem să propunem opţiunea chirurgicală, în detrimentul celei „hibride”. Reparaţia prin abord chirurgical continuă să reprezinte pentru noi tratamentul standard al anevrismelor toracoabdominale, evaluând în prealabil datele pacienților cu privire la vârsta, antecedente de IMA – infarct miocardic acut, statusul de fumător/nefumător, etc. şi ale ATA (anevrism de disecţie de tip I sau II).

De exemplu, pentru un pacient în vârstă de până la 70 de ani, cu ATA de tipul I sau II din clasa ASA, cu funcţie respiratorie necompromisă, insuficienţă renală cronică, cu nivelul creatininei serice mai mic de 2mg/dl şi în absenţa unui diabet grav, este preferat tratamentul chirurgical „deschis”.

Conform clasificării Crawford, toate tipurile de ATA sunt tratate prin abord chirurgical, mai ales dacă este vorba de o primă intervenţie, sau, în cazul sindromului Marfan, când aceasta este folosită pentru evaluarea stadiului de evoluţie în care se află afecţiunea peretelui aortic.

De-a lungul celor 19 ani de practică a acestei metode chirurgcale, abordarea noastră actuală privind repararea ATA a evoluat în mod substanţial, însă în unele aspecte a rămas neschimbată. Pacienţii au fost anesteziaţi şi intubaţi cu ajutorul unui tub endotraheal cu dublu lumen.

O linie arterială şi un cateter introdus în artera pulmonară au asigurat monitorizarea pacientului din punct de vedere hemodinamic prin acces venos central. Printr-un cateter amplasat în spaţiul lombar III sau IV a fost drenat lichidul cerebrospinal (LCS) şi a fost monitorizată presiunea acestuia. Presiunea LCS a fost menţinută sub 10 mmHg, iar drenajul a continuat timp de 3 zile după operaţie. Utilizarea drenajului LCS este contraindicată în cazuri de ruptură liberă, hipotensiune, sepsis sau bacteriemie activă, antecedente recente de hemoragie intracerebrală sau intervenţie chirurgicală anterioară la nivelul vertebrelor. Accesul chirurgical se face printr-o incizie în partea stângă a regiunii toracoabdominale, pătrunzându-se între spaţiile intercostale V şi IX, conform clasificării Crawford a ATA.

Este împărţirea circumferenţială a diafragmului, dar la un pacient cu funcţie respiratorie afectată (FV1<60%) se secționează numai segmentul muscular al diafragmului pentru a obţine o recuperare funcţională mai rapidă. Din experienţa noastră, am observat că este posibilă clamparea crosei aortice fără secţionarea stâlpului diafragmatic stâng. Avantajele asupra funcţiei respiratorii în perioada post-operatorie sunt evidente.

Administrarea sistemică a heparinei (1mg/kg) a fost utilizată în experienţa noastră, în cazuri de hipotermie permisivă.

Bypass-ul cardiac stâng a fost utilizat, de rutină, în repararea chirurgicală a ATA de tip I, II, III, în timpul anastomozei proximale şi reimplantării arterei intercostale. În ceea ce priveşte vasele viscerale şi renale conduita noastră s-a adaptat în funcţie de fiecare situaţie; sub monitorizarea CT a arterei mezenterice superioare cu un „back-flow” bun nu s-a utilizat perfuzie sau sânge normotermic sau soluţie Ringer lactat la 4°C, ci numai ocluzia Fogarty, pentru evitarea sindromului ”steal”. Reimplantarea arterei s-a făcut în cel mai scurt timp posibil, prin tehnica „clamp and go”. În schimb, în prezenţa unei ocluzii CT, situaţie destul de des întâlnită dea lungul timpului, am perfuzat artera mezenterică superioară în timpul reimplantării cu soluţie Ringer lactat.

În prezenţa unui nivel al creatininei serice de peste 2 mg/dl, au fost inserate în arterele renale două catetere cu balon separate. Pentru perfuzie a fost utilizată soluţie Ringer lactat răcită la 4°C, prin infuzie în bol (între 400 şi 600 ml), urmat de o infuzie suplimentară intermitentă (200 ml). De asemeni a fost utilizat un total de aproximativ 1,0 – 1,5 litri de soluţie cristaloidă care a fost infuzată cu scopul de a obţine o temperatură renală de 15°C.

Au fost evitate volumele mari pentru a limita posibilele pericole pe care le presupune supraîncărcarea cu lichide şi hipotermia sistemică severă. Din punct de vedere tehnic, arterele viscerale şi renale au fost reimplantate folosind un singur „petec”, cât mai mic posibil, şi numai în prezenţa unui ATA foarte mare, artera renală stângă a fost reimplantată în mod individual.

În ceea ce priveşte arterele intercostale şi lombare, am propus o reataşare agresivă şi extensivă a arterelor segmentale critice (T8-L1), fără perfuzie endoluminală, dar reducerea „refluxului” a fost obţinută numai prin utilizarea cateterului Fogarty.

Endarterectomia aortică localizată a fost utilizată în prezenţa unei calcificări a peretelui, obţinându-se o anastomoză hemostatică, şi pentru a realiza reataşarea unor artere intercostale importante, localizate într-un porţiune a peretelui aortic afectată grav. ATA de tipul IV sunt abordate prin tehnica „clamp and go”. În prezenţa unui nivel al creatininei serice >2mg/dl se utilizează în mod curent soluţia Ringer lactat.

Rata mortalităţii intervenţiilor chirurgicale variază, teoretic, între 10% şi 30%, în chirurgia electivă între 4% şi 8%, şi între 10% şi 30% din cazurile în urgenţă. Experienţa noastră a pus în evidenţă 7% în elecţie şi 28% în cazurile din urgenţă.

Factorii de risc care au influențat în mod decisiv intervențiile au fost vârsta, urgenţa cazurilor tratate, insuficienţa renală preoperatorie, hipotensiunea intraoperatorie, pareza şi paraplegia (P/P) postoperatorie şi insuficienţa renală acută postoperatorie.

Pareza şi paraplegia (P/P) apărute în urma reparări unui anevrism toracoabdominal constituie în continuare o complicaţie devastatoare. Incidenţa deficitului neurologic postoperatoriu variază în prezent între 4% şi 15%, din experienţa noastră 8% în chirurgia electivă, 18% în cazuri de urgenţă. Etiologia multifactorială a afecţiunilor neurologice include perioada de ischemie aortică, dimensiunile anevrismului, disecţia acută sau cronică a leziunii aortice, hipotensiunea intra- şi post-operatorie, şi insuficienţa renală preoperatorie. În experienţa noastră, pentru a reduce rata de apariţie a P/P, au fost utilizate numeroase adjuvante, precum perfuzia distală şi drenajul de LCS; spre deosebire de cazurile lui Coselli, noi nu am utilizat hipotermia moderată. Nu a fost monitorizat nici potenţialul evocat somatosenzorial (SSEP), nici potenţialul evocat motor (MEP). SSEP reflectă integritatea sistemului somatosenzorial care este localizat în măduva spinării. MEP permite detectarea timpurie a ischemiei măduvei spinării, dar nu este potrivit pentru monitorizarea postoperatorie. În ambele proceduri, ratele fals pozitive şi fals negative sunt notabil ridicate, adesea de lungă durată pentru cartografierea arterelor intercostale şi incomode în câmpul operator.

Referitor la veșnica problemă a reimplantării arterelor intercostale şi lombare, noi susţinem reimplantarea agresivă şi liberală, cu o atenţie deosebită acordată segmentului dintre vertebrele T8 şi L1.

Abordarea noastră contrastează pe deplin cu experienţa lui R. Gripp, care sugerează ligaturarea completă a arterelor intercostale, înainte de deschiderea anevrismului aortic, folosind o cale colaterală bogată, evitând fenomenul „steal” al „flow-back-ului” ostiumului din arterele intercostale şi, în sfârşit, utilizând drenajul LSC şi o presiune mare a sângelui.

Insuficienţa renală acută (IRA) rămâne o complicaţie importantă şi potenţial letală după repararea ATA, şi prezintă o rată de incidenţă de 5-30%, în experienţa noastră de 13%.

Factorii de risc amenințători pot fi perioada de ischemie renală în timpul clampării crosei aortice, tipul de leziune (tip I sau II), disecţia acută sau cronică, hipotensiunea intraoperatorie şi leziunea indusă de reperfuzie.

Potrivit metodei lui J. Coselli, am folosit perfuzia renală cu soluţie Ringer lactat rece în loc de perfuzie cu sânge normotermic.

De fapt, sângele normotermic nu ameliorează disfuncţia renală postoperatorie. Există mai multe explicaţii posibile: s-a demonstrat că fluxul nepulsatil activează sistemul renină-angiotensină şi măreşte vasoconstricţia renală, care poate avea un efect dăunător.

Presiunea perfuziei arterelor renale poate fi insuficientă în compensarea cerinţele metabolice ale rinichiului stresat. La stabilirea unui accident ischemic, beneficiile fluxului sanguin pot fi depăşite de efectul dăunător al menţinerii normotermiei renale.

Complicaţiile pulmonare după repararea ATA sunt prezente în majoritatea seriilor cu o incidenţă de 30%-36%.

Factorii de risc cu cea mai mare greutate sunt vârsta (>70 ani), istoric de fumat îndelungat, dimensiunile anevrismului (tip I sau II), funcţia pulmonară diminuată din cauza bolii pulmonare obstructive cronice (BPOC) precum şi insuficienţa renală preoperatorie (nivelul creatininei mai mare de 2-2,5 mg/dl).

Incizia toracoabdominală mare şi divizarea diafragmului pot avea un impact negativ asupra funcţiei pulmonare postoperatorii.

Intubarea prelungită, reintubarea din cauza pneumoniei şi, în cele din urmă traheostomia precoce au produs o mortalitate la circa 50% dintre pacienţi.

Există o corelaţie clară între pacienţii cu funcţie renală alterată şi insuficienţa respiratorie. De fapt, prevenţia insuficienţei renale implică adesea administrarea unui volum mare de lichide pentru a obţine o presarcină renală suficientă, ceea ce creşte riscul de insuficienţă renală cauzată de supraîncărcarea prin volum.

În consecinţă, se pare că este foarte important să avem un management postoperator al lichidelor echilibrat cu grijă.

Hemoragia postoperatorie, accidentul vascular cerebral şi infarctul miocardic acut sunt prezente în repararea ATA, cu rate de incidenţă care nu diferă de cele din chirurgia cardiovasculară normală.

Tratamentul „hibrid” al ATA a dat de timpuriu rezultate încurajatoare, cu o reducere a ratelor mortalităţii şi morbidităţi comparativ cu intervenţia „deschisă”.

Prezentăm mai jos indicaţiile şi contraindicaţiile noastre pentru utilizarea acestei proceduri.

Cheia acestei strategii este revascularizarea retrogradă a arterelor viscerale şi renale printr-un abord abdominal, urmat de o grefă de tip stent endovascular, pentru a exclude un ATA.

În experienţa noastră (20 cazuri), tratamentul „hibrid” a fost rezervat pacienţilor care au suferit deja operaţii în segmentul aortic toracoabdominal, cu torace „îngheţat” sau abdomen „ostilis”, operaţii de refacere şi cazuri complexe cu pseudoanevrisme în zona viscerală, renală şi intercostală şi în reimplantarea complexă a arterelor intercostale, în urma calcifierii peretelui aortic. Intervenţia „deschisă”, în mâinile noastre, are în aceste cazuri o rată a mortalităţii de 40%.

Avantajele propunerii de tip „hibrid”sunt clare, aceasta permiţând evitarea toracotomiei şi clamparea crosei aortice toracice.

În acest mod, putem obţine o ischemie minimă la nivel visceral, renal şi spinal, o mai mare stabilitate hemodinamică, precum şi reducerea pierderii de sânge.

Mai mult decât atât, cazurile de paraplegie/parapareză, insuficienţă renală acută şi insuficienţă respiratorie postoperatorii s-au redus substanţial, variind între 0% şi 4%.

Dezavantajele procedurii „hibrid” privesc revascularizarea vasului retrograd şi stadiul includerii grefei de tip stent endoluminal în aorta toracoabdominală.

În prima fază, accesul chirurgical se făcea transperitoneal, utilizând drept vas donor aorta abdominală de lângă Carrefour, sau arterele iliace.

Siguranţa şi durabilitatea grefelor de tip bypass retrograd au rămas controversate, dar literatura de specialitate sugerează 98% drept rată a patenţei bypass-urilor într-o perioadă medie de urmărire postoperatorie de 8 luni. În experienţa noastră, tromboza bypass-urilor a apărut în două cazuri la arterele renale, într-un caz la artera mezenterică superioară, şi niciodată la CT.

Lungimea grefelor are o importanţă crucială pentru amplasarea cu succes a acestora, în special lobul SMA, care este îndreptat în forma literei „C” pentru a evita încâlcirea, după repoziţionarea intestinului.

Grefa la nivelul CT necesită un abord retroperitoneal, prin spatele pancreasului. Grefele renale trebuie să fie scurte şi directe.

Trebuie subliniat faptul că trebuie să existe o ligatură la fluxul nativ al vaselor din aortă, pentru a preveni refluxul retrograd ulterior şi apariţia unei endoscurgeri de tip II după plasarea endogrefei.

Conduita noastră cu privire la tratamentul CT propune întotdeauna o revascularizare chirurgicală, în prezenţa unui vas ocluzat sau patent.

De fapt, mai mulţi chirurgi au propus doar grefarea arterei mezenterice superioare, în prezenţa unui CT ocluzat, având încredere în calitatea căii colaterale, însă s-a observat postoperator apariţia pancreatitei şi a ulcerului cardial.

Al doilea stadiu al procedurii „hibrid”, în ceea ce priveşte introducerea grefei tip de stent, prezintă anumite dezavantaje, precum calibrul redus sau obstrucţia arteriosclerotică a vasului donor, precum şi suprafaţa nepotrivită a zonei de amplasare. Incidenţa ridicată a endoscurgerilor de tip I reflectă dificultatea creării unei zone de amplasare a grefei şi, probabil, profilul inadecvat sau grefele tip stent actuale utilizate pentru ATA de mari dimensiuni.

În consecinţă, endoscurgerile au fost prezente în 20% dintre cazuri, iar în primii 5 ani 50% dintre cazuri au avut nevoie de stenturi suplimentare.

Mai mult decât atât, endoscurgerile de tip III pot constitui cauza unei rupturi de anevrism ulterioare.

Utilizarea tehnicii „hibrid” are ca rezultat o scădere drastică a ratei de incidenţă a P/P, reducând afectarea neurologică la aproximativ 0% - 4%.

De fapt, prin această procedură, timpul de ischemie, hipotensiunea intraoperatorie şi afectarea prin revascularizare au fost reduse substanţial.

Ca dezavantaj, am putea menţiona imposibilitatea reimplantării arterelor intercostale, evenimentele microembolice de la nivelul arterelor intercostale după dislocarea plăcilor ateromatoase, şi încrederea totală în calea colaterală.

Drenajul LCS şi o creştere substanţială a presiunii în artere au fost singurele instrumente avute la dispoziţie pentru protejarea măduvei spinării.

Dispozitivul temporar de grefă tip stent propus de Watanabe nu a fost prea bine primit de chirurgi.

În concluzie, repararea chirurgicală „deschisă” continuă să fie, în experienţa noastră, terapia standard pentru ATA, dar, în cazul pacienţilor cu riscuri prohibitive şi cu comorbidităţi severe, o tehnică combinată cu translocarea arterelor viscerale şi renale, urmată de repararea endoluminală a anevrismului pare să fie o opţiune viabilă.

Cu toate acestea, rezultatele încurajatoare dovedesc potenţialul procedurii „hibrid” şi demonstrează necesitatea unor cercetări ulterioare.

Dr. P.P. Zanetti

Secţia de Chirurgie Cardiovasculară şi Toracică

„Centrul de chirurgie toracoaortică şi pentru tratarea bolii Marfan”

Tel. mobil: 335-8116181

E-mail: [email protected]