Debut
Vârsta medie de debut pentru primul episod maniacal este cea de 20 de ani. Alteori, boala apare în adolescenþã, sau chiar peste 50 de ani.
Episoadele maniacale survin dupã stresori psihosociali ºi încep brusc, cu o escaladare rapidã a simptomelor în decurs de câteva zile. Dureazã de la câteva sãptãmâni la câteva luni ºi se terminã brusc. În multe cazuri, episodul maniacal este precedat sau urmat de un episod depresiv major.
Tabloul clinic
Episodul maniacal este definit printr-o perioadã distinctã, de cel puþin o sãptãmânã (fãrã tratament) în cursul cãreia existã o dispoziþie crescutã, expansivã sau iritabilã anormalã ºi persistentã[1][1]. În aceastã perioadã de perturbare a dispoziþiei apar ºi alte simptome[2][2]: stima de sine exageratã, scãderea necesarului de somn, fuga de idei, distractibilitate, hiperactivitate sau agitaþie psihomotorie, implicarea în activitãþi plãcute, cu potenþiale consecinþe nedorite.
Tulburarea dispoziþiei cauzeazã o deteriorare în funcþionarea profesionalã sau în activitãþile sociale uzuale ori în relaþiile cu ceilalþi[3][3].
Tulburarea dispoziþiei. Dispoziþia maniacalului este descrisã ca exaltatã, expansivã sau iritabilã. Dispoziþia bolnavului este recunoscutã ca excesivã de cãtre cunoscuþii persoanei respective. De asemenea, se observã frecvent labilitatea dispoziþiei, alternarea între euforie ºi iritabilitate.
Exaltarea se exprimã clinic prin dispoziþia euforicã, cuprinsã între expansivitate ºi iritabilitate. Expansivitatea este caracterizatã printr-o extraversie extremã, deschidere neselectivã, implicativã ºi intruzivã[4][4], entuziasm continuu pentru interacþiuni interpersonale, sexuale sau profesionale. Maniacalul tinde spre o sociabilitate exageratã, deplasatã, o familiaritate, vulgaritate, intimitate rapidã, îºi pierde ruºinea, inhibiþia, devine instinctual, pulsional[5][5].
Iritabilitatea este obiectivatã prin reacþii prompte, ample, disproporþionate, fiind expresia tensiunii afective negative sau a contrarierii, provocãrii, incitãrii.
Stima de sine exageratã, supraestimarea este prezentã în majoritatea cazurilor, pornind de la încrederea necriticã în sine pânã la idei, uneori delirante, de grandoare.
Atenþia maniacalului este dezechilibratã, apare creºterea atenþiei spontane ºi scãderea celei voluntare. Maniacalul este permanent atras de stimuli nerelevanþi (distractibilitate).
Gândirea bolnavului este acceleratã. Fluxul ideativ este bogat, apãrând idei numeroase, concurente, care se deruleazã rapid, pacientul trecând de la o temã la alta, fãrã a o fi elucidat pe precedenta. Aceastã fugã de idei poate avea o intensitate diferitã, de la o accelerare uºoarã pânã la incoerenþa ideoverbalã, cu perturbarea comunicãrii. Apar idei de grandoare, de autovalorizare, uneori delirante, potrivite cu dispoziþia. Rareori apar idei delirante incongruente cu dispoziþia, de persecuþie sau de gelozie.
Limbajul este amplu perturbat. Bolnavul se exprimã cu voce tare, sigurã, încrezãtoare. Discursul maniacal poate fi perturbat uºor de stimuli nesemnificativi din mediu, dar greu de întrerupt de interlocutor.
Activitatea. Maniacalul este hiperactiv, are o senzaþie de energie inepuizabilã, nu simte oboseala, scade nevoia de somn. Se implicã în multe activitãþi pe care nu le finalizeazã. Activitatea se poate dezorganiza sever, ajungând la agitaþie psihomotorie sau furor maniacal.
Sistemul pulsional al maniacalului este dezinhibat, exprimã satisfacþia, triumful, „festivitatea victoriei instinctului asupra constrângerii” (E. Minkowski)[6][6]. Sistemul pulsional al bolnavului este necenzurat, dezinhibat, impulsiv, are un caracter imperativ ºi imediat. Maniacalul ignorã, încalcã regulile ºi convenþiile sociale, mai ales din punct de vedere sexual, putându-se implica în violuri. Dezinhibiþia, asociatã cu lipsa de discernãmânt, împiedicã maniacalul sã aprecieze corect consecinþele faptelor sale, bolnavul implicându-se în cheltuieli excesive ce nu pot fi acoperite, vânzarea unor bunuri pe sume derizorii, implicarea în situaþii conflictuale cu aspect medico-legal.
Tulburãri de percepþie. Pot apare iluzii patologice sau chiar halucinaþii (auditive ºi vizuale), încadrate în tulburarea de dispoziþie.
Conºtiinþa bolii nu este prezentã.
Evoluþie
Evoluþia maniei poate fi în accese, de câteva sãptãmâni pânã la 6 luni (mania simplã). În afara episoadelor maniacale, bolnavii pot rãmâne cu o tentã psihopaticã hipomaniacalã.
Forma cronicã nu se vindecã, fiind necesarã internarea definitivã.
Forma remitentã prezintã accese de manie urmate de accese de melancolie, la înaintarea în vârstã ajungând sã predomine episoadele depresive. Între faze nu se produce o restitutio ad integrum.
Forma intermitentã este o alternanþã depresie – manie cu restitutio ad integrum.
Prognosticul[7][7]
Prognosticul este favorabil pentru momentele de crizã, dar rezervat pentru întreaga existenþã a bolnavului, datoritã psihopatizãrii.
Diagnostic pozitiv
Diagnosticul pozitiv se bazeazã pe criterii clinice[8][8]:
- dispoziþia crescutã, expansivã sau iritabilã;
- prezenþa simptomelor asociate tulburãrii de dispoziþie;
- deteriorarea semnificativã a funcþionãrii profesionale ºi a activitãþilor sociale uzuale.
Diagnostic diferenþial
- tulburarea afectivã datoratã unei condiþii medicale generale – perturbarea de dispoziþie este consecinþa directã a unei condiþii medicale decelabile prin examen somatic sau de laborator;
- tulburarea afectivã indusã de o substanþã – substanþa (drog de abuz, medicament, toxic) este consideratã ca etiologie;
- episodul hipomaniacal – prezintã simptome asemãnãtoare, dar nu apare deteriorarea semnificativã a funcþionãrii sociale sau profesionale;
- schizofrenia hebefrenicã – este caracterizatã prin incoerenþã, delir, euforie nãtângã, bufonerie, fantazare.
Tratament
Se asociazã tratamentul cu:
- neuroleptice incisive ºi sedative;
- tranchilizante;
- hipnotice.
Aspecte medico-legale
Între psihozele afective, mania prezintã o periculozitate socialã mai redusã decât melancolia.
Comportamentul antisocial din manie se manifestã în cadrul variaþiilor bruºte de dispoziþie, impulsive ºi stereotipe. Datoritã agitaþiei psihomotorii, actul antisocial nu poate fi pregãtit minuþios. Trecerea la îndeplinirea actului se face rapid, fãrã deliberare[9][9].
Prin fuga de idei ºi trecerea rapidã la act, se comit ultraje sau violenþe banale, dar fãrã forme coleroase grave. Maniacii „fac mai mult zgomot decât sunt periculoºi”. Uneori pot apare dezinhibiþii instinctuale, care pot degenera în violuri.
Maniacii trãiesc un sentiment al reuºitelor fãrã eºec, îºi risipesc dezordonat afectivitatea ºi astfel pierd pudoarea ºi discreþia, devenind niºte „comedianþi ai fericirii zgomotoase”.[10][10]
În cele mai multe cazuri, maniacul este descoperit în flagrant delict.
Episodul hipomaniacal
Episodul maniacal este definit ca o perioadã distinctã în cursul cãreia existã o dispoziþie crescutã, expansivã sau iritabilã anormalã ºi persistentã, pe o duratã de cel puþin patru zile[11][11]. Dispoziþia anormalã este acompaniatã de cel puþin trei dintre simptomele adiþionale descrise la episodul maniacal, diferenþa fiind reprezentatã de absenþa ideilor delirante sau a halucinaþiilor.
Episodul hipomaniacal, spre deosebire de cel maniacal, nu este atât de sever încât sã cauzeze o deteriorare semnificativã în funcþionarea socialã sau profesionalã. În general, nu este necesarã internarea.
Dispoziþia crescutã a unui hipomaniacal este euforicã, jovialã, exaltatã, fiind diferitã de cea uzualã a persoanei respective. Bolnavul prezintã entuziasm pentru interacþiunile interpersonale ºi activitãþile sociale sau profesionale. Uneori pot exista alternanþe între euforie ºi iritabilitate.
Unele episoade hipomaniacale pot evolua în episoade maniacale.
