Teste de alergologie in vitro

Descriere

Diagnosticul bolilor alergice este un proces complex la care contribuie anamneza, examenul fizic, metodele de testare in vivo si in vitro.
Reactiile alergice se pot manifesta in diverse organe si la grupe de varsta diferite.
Termenul de “alergie” este larg utilizat in lumea medicala si non-medicala, adesea in mod nejustificat. Demonstrarea implicarii mecanismelor imunologice este esentiala pentru a considera manifestarile pacientului ca fiind de natura alergica si a le diferentia de alte reactii adverse la alimente si medicamente la care mecanismele imunologice nu pot fi dovedite. Prezentam in continuare cateva definitii ale termenilor si notiunilor de baza in alergologie:
Atopie – tendinta personala sau familiala de a produce anticorpi IgE ca raspuns la cantitati mici de alergeni, de obicei proteine, si de a dezvolta simptome tipice de astm, rinoconjunctivita sau eczema/dermatita. Termenul de “atopie” descrie aceasta predispozitie clinica si nu trebuie folosit pentru a descrie boli.
Alergie – o reactie de hipersensibilitate initiata prin mecanisme imunologice. La majoritatea pacientilor anticorpii responsabili de manifestarile alergice sunt de tip IgE, de aceea, in aceste cazuri, este vorba de o alergie mediata IgE. Mai exista si un alt tip de alergie: alergia mediata non-IgE. In acest tip de alergie sunt incluse boala serului, alveolita alergica (afectiuni mediate IgG), dermatita de contact (alergie mediata celular prin limfocitele T) etc.
Hipersensibilitatea determina simptome sau semne reproductibile in mod obiectiv, initiate de expunerea la un stimul definit, prezent intr-o cantitate tolerata de subiectii normali. Termenul de “hipersensibilitate” este folosit ca un fel de “umbrela” pentru a include pe langa reactiile alergice si alte manifestari la care nu s-a dovedit a fi implicat un mecanism imunologic, cum este cazul hipersensibilitatii la aspirina. Definitia de mai sus nu include raspunsurile clasice la infectie, autoimunitate sau reactiile toxice. Termenul de “pseudoalergie” trebuie abandonat.
Revenind la atopie, aceasta este o conditie mostenita. De exemplu, riscul unui copil de a dezvolta o alergie mediata IgE este de 40-60% daca ambii parinti sunt atopici. La copiii cu predispozitie mare, sensibilizarea IgE si afectiunile atopice se instaleaza precoce in cursul vietii. Fenotipul alergic se exprima variat in diferite perioade ale vietii. Astfel, alergiile alimentare joaca un rol predominant in primii ani de viata. Manifestarile clinice sunt reprezentate in special de dermatita atopica si simptomele gastrointestinale. Pe masura ce prevalenta alergiilor alimentare scade cu varsta, creste semnificatia alergenilor inhalanti, cu instalarea simptomatologiilor de tract respirator superior si inferior. In multe cazuri rinita alergica poate fi considerata un precursor al astmului bronsic.
Unele persoane care nu pot fi incadrate ca fiind “atopice” scapa sensibilizarii la alergeni obisnuiti in copilarie si adolescenta, dar dezvolta o alergie mediata IgE mai tarziu, atunci cand sunt expuse la doze mari de alergeni, adesea in prezenta unor adjuvanti cum ar fi fumul de tigara. Aceasta situatie este intalnita cel mai adesea in cazul alergiilor profesionale. In cazul alergiilor la venin de insecte si la unele medicamente sunt implicate tot mecanisme mediate IgE, dar sunt afectate in aceeasi masura si persoanele atopice si cele non-atopice.
In cele ce urmeaza ne vom referi numai la alergia mediata IgE, deoarece testele de laborator au rolul de a evidentia IgE alergen-specifice.
Aparitia bolilor sau sindroamelor alergice solicita interventia, pe de o parte a subiectilor “predispusi” (“atopici” in general), iar pe de alta parte a unor factori de mediu extern – aproape totdeauna – denumiti alergeni.
Alergeni au fost denumite antigenele care provoaca simptome alergice.

Dupa calea de patrundere, alergenii pot fi clasificati in:
1. Pneumalergeni (polen, praf de casa, fungi atmosferici, peri si epiderme de animale);
2. Alergeni alimentari si digestivi (albus de ou, lapte de vaca, capsuni, fragi etc.);
3. Alergeni de insecte (veninuri de insecte);
4. Alergeni medicamentosi;
5. Alergeni chimici (profesionali sau nu).

Pneumalergenii - sunt reprezentati de:
A. Polenul atmosferic;
B. Fungii alergogeni atmosferici;
C. Praful de casa;
D. Peri si epiderme de animale.
A. Polenul atmosferic este alergenul atopic raspandit in toata zona temperata, raspunzator, in functie de tara si localitati, de un numar relativ mare de rinite intermitente, rino-conjunctivite si astm bronsic. In mod obisnuit plantele cu polen alergogen se impart in: graminee, ierburi, arbori. Gramineele cuprind circa 9000 de specii. Exista variatii mari in lume in ceea ce priveste polenizarea lor. In Europa aceasta perioada cuprinde lunile mai-iulie. Cynodon dactylon, Lolium perenae, Sorghum halepense, Bromus inermis, Holcus lanata, Phleum pratense, Triticum sativum, Festuca elation sunt cele mai importante plante polenic alergogene in tara noastra si in Europa temperata. Polenul de ierburi este al doilea in ceea ce priveste sensibilizarea polinica la noi in tara. Sensibilizarile cele mai numeroase si mai severe apar la polenul de Ambrosia (Ambrosia artemisitolia, psilostachya, trifida). In Romania aceste plante cresc pe Valea Muresului, infloresc vara tarziu si toamna devreme, iar epidemiile de astm bronsic (sever) apar toamna tarziu. O oarecare importanta prezinta polenul de Artemisia absinthium, Artemisia vulgaris (pelin negru) si Crysantemum care apare in tara noastra mai ales la mijlocul si sfarsitul verii. In Romania, polenul de arbori este dominant in lunile martie-mai si apoi iunie. Arborii, din punct de vedere alergologic, reunesc familia Fagale, cu subdiviziunile ei. (ex.: Betulacee, Fagacee, Ulmacee, Platunacee, Oleacee, etc). Desi polenul de arbori este putin alergizant, in unele zone sensibilizarea poate fi importanta.

B. Fungii atmosferici sunt raspanditi pe tot globul, dar incidenta speciilor este diferita in functie de continent sau regiune si, mai ales, de anotimpul in care s-a facut cercetarea, stiut fiind ca acestia se reduc in lunile de iarna pana aproape de zero. Temperatura medie, curentii de aer, precipitatiile si, mai ales, substratul util hranei lor influenteaza decisiv prezenta si inmultirea lor. In tara noastra fungul dominant este Cladosporium care insa este putin alergizant, la fel ca si Penicillium spp. Alternaria spp. produce  sensibilizari respiratorii rare, in timp ce  Aspergillus spp. este considerat a fi fungul cel mai important in aparitia accidentelor alergice respiratorii.

C. Praful de casa este considerat pentru multe tari (inclusiv Romania) ca principalul alergen sensibilizant respirator atat pentru rinita persistenta cat si pentru astmul bronsic. El este de asemenea incriminat a fi agentul etiopatologic pentru unele dermatite alergice. Praful nu este in sine un alergen ci un amestec de alergeni. Compozitia sa difera de la o casa la alta si de la un loc la altul. Acarienii, perii si epidermele de animale, resturile de insecte si fungi, plus resturile de diverse vegetale constituie, in ordinea de mai sus a importantei, multitudinea compozitiei alergenice a prafului de casa. Principalul alergen din praful de casa este acarianul Dermatophagoides pteronyssinus, acesta fiind si primul identificat. Ulterior s-a descoperit si al doilea acarian, Dermatophagoides farinae. Acarienii se gasesc in scuamele umane. Un gram de praf de casa poate contine sute si chiar mii din acesti alergeni, mai ales in lunile februarie-martie si septembrie-noiembrie.
Sensibilizarea la alergenul provenit din gandacul de bucatarie, in praful de casa sau ca alergen separat, a fost raportata relativ frecvent in ultimii ani; pot fi infectate bucatariile, aparatura pentru incalzit apa si sistemele centrale de incalzire, aparatele de radio si televiziune, ca si frigiderele deschise. La subiectii sensibilizati, alergizarea duce la aparitia astmului bronsic sau a rinitei persistente ca alergen inhalant, dar este incriminat a avea un rol si ca alergen ingestant. Insectele respective fac parte din familia Blatidelor si sunt ubicuitare. Sunt cunoscute mai ales: Blatella germanica, Blatta orientalis, Periplaneta Americana ca si Blatta africana.

D. In afara componentelor alergenice din praful de casa, care provin din peri si epiderme de animale, acestea pot reprezenta uneori alergeni de sine statatori, extrem de puternici.
Alergenul “par de pisica” este un alergen puternic si raspandit in masura in care pisica este un oaspete obisnuit in casele noastre, cu copii sau fara. Antigenul este o glicoproteina, continut in principal in saliva, dar existand in cantitate importanta si in extractele de par, ca rezultat al “spalarii” lor prin saliva proprie. Sensibilizarea umana se manifesta sub forma de rinita persistenta sau astm bronsic, uneori sever.
Alergenul “par de caine” are putere sensibilizanta relativ mica, desi cainii reprezinta populatia de animale domestice cea mai mare. Alergenii sunt continuti in scuame, dar se pot gasi si in urina, ser sau saliva. Nu a fost identificat un alergen major, dar cel din scuame este mai important.
Reactiile alergice la cobai au fost descrise atat la personalul de laborator cat si in mediul domestic, datorita popularitatii din ce in ce mai mari a cobailor ca animale de companie. Sursele de alergeni sunt reprezentate de par, urina, saliva si epitelii. Persoanele sensibilizate pot dezvolta astm, rino-conjunctivita si dermatita atopica. Simptome clinice similare pot fi generate si de expunerea la epiteliile de hamster.

2. Alergenii alimentari
Se apreciaza ca incidenta alergiilor alimentare la copilul mic este in proportie de 0.5-6%.
Trebuie diferentiate alergiile alimentare propriu-zise de hipersensibilizarile non-alergice care sunt de asemenea frecvente. De aceea este importanta cercetarea alergenilor alimentari.
Principalele alimente alergizante sunt: laptele de vaca, ouale de pasare, pestele, apoi carnea, nucile, fragii-capsunile, soia, arahidele, midii, scoici, crustacei, legume, fructe si sucuri de fructe.
Destul de frecvent alergenii alimentari dau reactii incrucisate:
-          cu alte alimente din aceeasi familie (ex.: graul cu secara sau nucile si alunele cu alte categorii de alergeni alimentari);
-          cu alte categorii de alergeni alimentari: frecventa asociere a alergiei la unele fructe (mar, alune) si unele legume (telina si morcov);
-          cu alti alergeni (polenuri); de exemplu, polenul de mesteacan reactioneaza cu alunele sau murele si cu telina cruda. Astfel, ingestia de alune la un pacient cu rinita alergica la polen de mesteacan poate declansa un puseu de prurit faringian, insotit de salve de stranuturi si rinoree.
Pe primul loc la noi in tara se afla sensibilizarea la laptele de vaca, urmata de sensibilizarea la alergenii din ou.
Laptele de vaca contine 3 alergeni, alergenul major fiind beta-lactoglobulina, celelalte doua fiind alfa-lactalbumina si cazeina. Alergenul major produce sindroame clinice la copilul mic, dar nu si la adult.
Alergenii majori din ou sunt ovalbuminele si ovomucoidul care sunt continuti in albusul de ou si care sunt sensibilizanti atat pentru copil, cat si pentru adult.
Pestele contine fractiuni alergizante extrem de numeroase, majoritatea fiind termolabile. Alergenul M provenit de la cod a fost primul alergen izolat ca fractiune pura. Pacientii cu alergie la peste prezinta adesea simptome dramatice, cum ar fi crize severe de astm sau reactii anafilactice. Reactiile sistemice sunt induse adesea nu numai de ingestia de peste ci si de inhalarea aburilor care rezulta din prelucrarea termica a acestuia.
Carnea, in special cea de porc, contine proteine alergenice, inclusiv gelatina, care dau frecvent reactii alergice.
Glutenul, proteina elastica din grau, secara si orz, intalnit in industria biscuitilor, prajiturilor si pastelor, este implicat in principal in patogenia bolii celiace (afectiune ereditara a sistemului imun, in care ingestia de gluten provoaca afectarea mucoasei intestinului subtire, avand drept consecinta malabsorbtia substantelor nutritive). Boala celiaca (denumita si intoleranta la gluten), cauzata de anticorpi IgA si IgG fata de gluten (gliadina) trebuie diferentiata de alergia la proteinele din cereale (printre care se numara si glutenul), care este mediata prin anticorpi IgE si care se caracterizeaza clinic prin manifestari de tip imediat (cutanate, digestive sau respiratorii).
Legumele si fructele prezinta importanta in alergiile alimentare la copii mari si adulti. Sunt implicate  in special in sindromul alergiei orale – o reactie imunologica la anumite proteine din fructe, legume si nuci care se dezvolta la unele persoane cu alergie la polenuri. Simptomele pot ramane cantonate la nivelul cavitatii bucale (prurit, intepaturi, senzatie de contractie a mucoasei jugale, gingivale, palatine si labiale + micropapule si vezicule) sau se pot extinde atat la tegumentele periorale si ale fetei, cat si la nivelul altor organe de soc: tract respirator superior sau inferior, conjunctiva, tract digestiv. In cazuri rare se poate instala chiar soc anafilactic. Este important de mentionat ca reactiile alergice apar in majoritatea cazurilor la ingestia de legume si fructe crude; prelucrarea termica sau conservarea acestora elimina de obicei manifestarile. Antigenele alimentare implicate poseda epitopi prezenti in profiline, comuni cu cei ai unor specii de polen (arbori, graminee, herbacee), astfel ca manifestarile clinice, desi pot aparea ori de cate ori sunt consumate alimentele respective, sunt mult agravate in cursul sezonului polinic.
Dintre reprezentantii fructelor distingem:
-  fructele familiei Rosaceae: mere, caise, piersici, pere, capsuni. Alergia la mere este de obicei asociata cu cea la polenul de mesteacan datorita similitudinii alergenilor; clinic predomina manifestarile oro-faringiene. Mai pot aparea rinita, astma, edem laringian si tulburari gastrointestinale. Piersicile pot induce atat manifestari orale cat si reactii sistemice: urticarie, astm si chiar soc anafilactic. Capsunile constituie o cauza obisnuita de alergie la copii. Printre manifestarile clinice se numara: tulburari gastrointestinale, dermatita atopica, astm, rinita si sindromul alergiei orale.
-  fructele din familia Betulaceae includ in special alunele de padure care au in componenta lor profiline ce reactioneaza incrucisat cu polenul de mesteacan. Produc de regula sindrom alergic oral, dar sunt posibile si reactii anafilactice severe.
- fructele din familia Cucurbitaceae: pepene galben, pepene verde, dovleac. Pepenele galben induce simptome la persoanele sensibilizate, in special la cei cu alergie la latex (sindromul latex-fructe). Sindromul alergiei orale reprezinta cea mai obisnuita manifestare, dar pot aparea si urticarie, tulburari gastrointestinale, dermatita, angioedem si anafilaxie.
-   kiwi (familia Actinidiaceae) este implicat in special in producerea sindromului alergiei orale; se asociaza adesea cu sensibilizarea fata de mere si alune. Aproximativ 17% dintre pacientii cu alergie la latex prezinta sensibilizare fata de kiwi.
-  portocalele (familia Rutaceae) consumate ca atare sau sub forma de sucuri proaspete induc frecvent manifestari clinice la persoanele sensibilizate: tulburari gastrointestinale, angioedem, urticarie, rinita, brohospasm, sindromul alergiei orale, anafilaxie.
-   bananele (familia Musaceae) contin alergeni termostabili ce determina manifestari alergice ca sindromul alergiei orale si rino-conjunctivita, prin sensibilizare incrucisata cu polenul de ambrozie. In plus exista alergie incrucisata intre banane si latex, deci personalul sanitar poate prezenta manifestari anafilactice severe sau simple urticarii de contact, induse de manipularea manusilor chirurgicale dar pregatite de sensibilizarea realizata pe cale orala prin consumul de banane.
-  ananasul (familia Bromeliaceae) poate determina la persoanele sensibilizate astm, rinita, tulburari gastrointestinale, uneori angioedem sau chiar soc anafilactic. Studiile au confirmat implicarea sa in sindromul latex-fructe.
Dintre legumele implicate in reactii alergice mentionam:
-  legumele familiei Apiaceae: telina si morcovul. Telina poate determina atat manifestari oro-faringiene cat si reactii generalizate: urticarie, astm bronsic sau soc anafilactic. Panalergenul profilina este responsabil de alergia incrucisata cu polenul de mesteacan si pelin. Morcovul prezinta acelasi spectru de reactii ca si telina dar cu o amplitudine mult mai redusa.
-  legumele familiei Solanaceae: cartofii si rosiile. Cartoful contine alergene volatile capabile sa induca manifestari extradigestive de rino-conjunctivita si astm. Este implicat de asemenea in sindromul alergiei orale, prezentand reactie incrucisata cu polenul de mesteacan. Manifestarile alergice determinate de rosii includ: urticarie-angioedem, dermatita, sindromul alergiei orale, astm, rinita si tulburari gastrointestinale. Prezinta alergie incrucisata cu diverse tipuri de polenuri.
-   ceapa (familia Alliaceae) induce manifestari de alergie alimentara, astm si rino-conjunctivita la persoanele sensibilizate. De asemenea, au fost descrise cazuri de anafilaxie indusa de efort dupa ingestia de ceapa.
O atentie speciala trebuie acordata arahidelor (familia Fabaceae – arahidele apartin legumelor, spre deosebire de nuci si alune de padure ) care se numara printre alimentele cele mai alergizante. Arahidele intra in compozitia unor prajituri, ciocolate, inghetate si bauturi, fiind consumate insa, cel mai frecvent, sub forma lor integrala. Cei doi alergeni majori sunt termostabili si rezistenti la actiunea enzimelor digestive. Declanseaza reactii alergice digestive si extradigestive (astm, rinita, urticarie si eczeme), precum si soc anafilactic. Instalarea manifestarilor clinice se produce rapid (in cateva minute), iar alergenii pot actiona si pe cale inhalatorie (miezul arahidelor). Prezinta reactii alergice incrucisate cu polenul unor graminee (floarea-soarelui).
Alergia la cacao a fost descrisa in special la personalul care lucreaza in cofetarii; clinic se poate manifesta ca rinita alergica sau astm bronsic.
Piperul negru constituie unul din condimentele cu cea mai larga utilizare. La persoanele sensibilizate poate induce manifestari clinice de severitate variabila, de la prurit pana la anafilaxie. Poate prezenta reactie incrucisata cu unele legume si polenuri, fiind implicat in aparitia sindromului pelin-telina-condimente.

3. Alergenii de insecte
Alergizarea prin intepatura de insecte nu este frecventa, insa poate fi extrem de grava, chiar fatala.
Principalele insecte responsabile sunt albina (Apis melifera) si viespea (Vespula spp.).
Toate proteinele din veninul de albina sunt alergice, dar mai ales hialuronidaza si fosfolipaza A. Dupa inocularea veninului se observa relativ repede o reactie locala cu eritem si edem important si, in unele cazuri, soc anafilactic cu toate consecintele lui.
Uneori se remarca prezenta unor sindroame clinice cum ar fi rinita si astmul bronsic.

4. Alergenii medicamentosi
In mod obisnuit reactiile adverse la medicamente se impart in reactii alergice sau non-alergice. Primele recunosc un mecanism imunologic care se incadreaza cel mai obisnuit in tipul I, mediat IgE, dar sunt posibile si mecanismele de tip II, III si IV.
In tipul I de hipersensibilizare, mediata IgE, alergenii principali sunt: penicilina si derivatii sai, nitrofurantoinul, extractele alergenice, antiserurile straine (inclusiv gamaglobulinele), hormonii (ACTH, TSH, insulina) si vaccinurile (toxoid tetanic, gripal si alte vaccinuri care contin componente din ou).
Antibioticile beta-lactamice (penicilinile si cefalosporinile) constituie cea mai frecventa cauza de reactii alergice la medicamente. Se estimeaza astfel ca la pacientii tratati incidenta alergiei la penicilina variaza intre 0.7 si 10%. Sensibilizarea se poate produce in cursul administrarii terapeutice (calea parenterala fiind mai riscanta decat cea orala), ca urmare a consumului de alimente provenite de la animale tratate cu penicilina sau a expunerii profesionale. Tabloul manifestarilor alergice IgE-mediate include urticarie, angioedem si soc anafilactic.
Penicilinile naturale si semisintetice prezinta o structura comuna-acid 6-amino penicilanic-alcatuita din inelul betalactam legat de tiazolidina; difera intre ele prin catena laterala fixata la functia 6-amino.  Pe de alta parte, cefalosporinile sunt alcatuite ca si penicilinile din inelul betalactam, care este insa legat de un inel de 1,3 tiazina. Existenta gruparilor beta-lactam in molecula penicilinelor si a cefalosporinelor favorizeaza reactii de sensibilizare incrucisata intre aceste antibiotice. Incidenta acestora este insa destul de scazuta in special pentru cefalosporinele de generatia a doua si a treia.
Penicilina si derivatele sale semisintetice se comporta ca haptene care devin alergene numai daca in urma combinarii lor cu proteine plasmatice sau tisulare rezulta un complex medicament-proteina sau metabolit medicament-proteina care stimuleaza raspunsul imun. Se considera ca exista doua tipuri de determinanti alergenici in penicilina si anume:
-  determinantul alergenic major (80-85% din totalul metabolitilor) benzilpeniciloil;
- determinanul alergenic minor format din penicilina cristalina, benzilpeniciloat si alfabenzil peniciloilamina.
Reactiile alergice de tip imediat sunt mediate prin anticorpi IgE indreptati fie impotriva determinantului major, fie a celor minori, fie  impotriva amandorura. Trebuie mentionat faptul ca testele alergologice in vitro depisteaza numai anticorpi IgE indreptati impotriva determinantilor majori.
Studiile efectuate pentru a identifica zonele de legare a anticorpilor IgE la nivelul moleculelor de penicilina a demonstrat existenta unor determinanti haptenici heterogeni reprezentati de catenele laterale precum si de inelele betalactam si tiazolidina. Ca urmare a existentei unor epitopi imunogeni localizati la nivelul catenelor laterale este posibil sa se dezvolte reactii alergice specifice numai anumitor peniciline semisintetice (spre exemplu, ampicilina si amoxicilina), testele pentru benzilpenicilina fiind negative in aceste situatii. Astfel este important ca evaluarea pacientilor cu fenomene alergice la peniciline sa includa pe langa testarea clasica fata de Penicilloyl G (benzilpenicilloyl) si determinari de IgE specifice fata de Ampicilloyl, Amoxicilloyl si Penicilloyl V.

5. Alergenii profesionali
Bolile alergice profesionale rezulta in urma contactului cu alergeni prezenti la locurile de munca. Severitatea simptomelor este dictata de orarul de lucru, existand tendinta de disparitie a manifestarilor clinice in perioadele mai lungi de concediu. In mod obisnuit, contactul cu alergenii profesionali se realizeaza  prin inhalare si pe cale cutanata.
Una din cele mai frecvent intalnite boli profesionale este astmul bronsic profesional - afectiune caracterizata prin crize recurente de obstructie bronsica, reversibile spontan sau prin tratament, provocate de expunerea la noxe (pulberi, vapori, aerosoli, gaze) degajate in atmosfera locurilor de munca prin diverse procese tehnologice. Exista doua tipuri de astm profesional, diferentiate pe baza existentei sau absentei unei perioade de latenta intre expunere si aparitia simptomelor: astmul cu perioada de latenta la care se demonstreaza implicarea mecanismului imunologic (sensibilizarea la anumite substante) si astmul “chimic-iritativ”, nealergic, fara perioada de latenta, la care sindromul de obstructie bronsica se instaleaza dupa o expunere la concentratii mici/medii de gaze iritante, sub pragul la care se declanseaza o reactie bronhospastica la toti subiectii expusi. Astmul bronsic profesional trebuie diferentiat de astmul agravat la locul de munca - astm bronsic preexistent, exacerbat de diversi factori prezenti la locul de munca: efort fizic sustinut, umezeala, praf, vapori, fum de tigara.
Principalii agenti etiologici ai astmului alergic profesional cuprind in general alergeni completi (de origine animala sau vegetala: par, pene si alte produse de la animale domestice si de laborator, acarieni, insecte, mucegaiuri, faina de peste, crustacei, fructe de mare, enzime proteolitice, plante de cultura, furajere sau ornamentale, pulbere de esente indigene sau exotice, latex) sau haptene (compusi chimici micromoleculari: izocianati, vapori de formaldehida, anhidride, amine si diamine, rasini epoxidice, compusi ai platinei, cromului hexavalent, vanadiului, nichelului, cobaltului, antibiotice). Durata expunerii necesare pentru instalarea unei sensibilizari este foarte variabila: de la cateva saptamani sau luni, in cazul alergenilor puternici (ricin, guma arabica, enzime proteolitice, etc) pana la 10-15 ani in cazul alergenilor slabi (ex: faina de cereale).
Ne vom referi in continuare la cativa alergeni profesionali ce pot fi identificati prin determinarea IgE specifice in serul persoanelor sensibilizate.
Izocianatii  (diizocianatul de toluen TDI, difenilmetilen MDI si hexametilen HDI), larg utilizati in industria plasticelor, cleiurilor si vopselelor, poliuretanilor, adezivilor, elastomerilor, izolarea cablurilor electrice, sunt foarte iritanti pentru caile respiratorii si ochi. Au fost descrise numeroase afectiuni respiratorii, avand la baza reactii de hipersensibilitate de tip imediat sau intarziat: rinita, bronsita acuta, astm, bronsita cronica, bronhopneumonie si pneumonita prin hipersensibilizare. Un procent de pana 5% din muncitorii expusi dezvolta astm bronsic profesional. In serul persoanelor expuse au fost depistate IgE specifice fata de haptenele izocianatilor in 14-19% din cazuri. Muncitorii asimptomatici au in general nivele foarte scazute sau nedetectabile de IgE specifice. Determinarea IgE specifice permite astfel monitorizarea expunerii profesionale la izocianati, nivelurile crescute fiind corelate cu agravarea expunerii. Sensibilitatea determinarii IgE specifice este maxima atunci cand recoltarea probei de sange se face intr-un interval de o luna de la ultima expunere.
Anhidrida ftalica este un compus cu multiple aplicatii industriale, constituind materie prima pentru plastice, vopsele, rezine poliesterice. Printre reactiile IgE mediate se numara astmul, precedat in general de rinita. Determinarea IgE specifice este utila in monitorizarea expunerii profesionale.
Formaldehida este folosita in industria textila, a hartiei, cauciucului, adezivilor, cosmeticelor. La persoanele expuse pot aparea IgE specifice, responsabile de simptome similare astmului bronsic.
Cloramina T este un compus micromolecular utilizat ca sterilizant, antiseptic, dezinfectant si reactiv chimic, in spitale, laboratoare, industria alimentara. Cloramina este implicata in aparitia astmului profesional la persoanele expuse. Au fost raportate de asemenea si alte reactii IgE mediate: rinita si urticarie.
Etilen oxidul (etenoxid) este in mod obisnuit utilizat in sterilizarea instrumentelor medicale termosensibile. Produsele sterilizate pot contine reziduuri de etilen oxid, astfel ca la pacientii cu hemodializa cronica s-au descris reactii alergice si anafilaxie initiate de anticorpi IgE specifici, ce pot fi pusi in evidenta in ser.
Enzima alfa-amilaza, implicata in degradarea amidonului, este un aditiv prezent constant in faina utilizata in brutarii, avand origine fungica (Aspergillus niger sau orizae). Aceasta enzima impreuna cu componentelor cerealelor este responsabila de sensibilizarile si simptomele IgE mediate inregistrate la morari, brutari si alte persoane expuse la faina. Astmul brutarilor este adesea asociat cu prezenta in serul persoanelor expuse de IgE specifice fata de alfa-amilaza.
Sitophilus granarius este o insecta ce contamineaza cerealele din depozite, fiind recunoscuta ca una din cauzele “astmului morarilor”  si “plamanului fermierilor”. La unele din persoanele expuse pot fi evidentiate IgE specifice.
Latexul este cauciucul natural obtinut din arborele Hevea brasiliensis fiind folosit la fabricarea urmatoarelor produse: manusi chirurgicale, catetere, prezervative, baloane, echipament sportiv. Alergia la latex constituie o problema de sanatate cu incidenta in crestere; prevalenta sa la persoanele din sectorul medical variaza intre 2 si 25%. Sensibilizarea se poate face atat pe cale respiratorie, prin inhalarea pudrei provenite de la manusile de latex cat si pe cale cutanata, prin contactul direct cu produsele respective. Manifestarile alergiei la latex sunt reprezentate de : urticarie-angioedem, eczema, rinita, astm, sindromul latex-fructe si uneori anafilaxie. Grupul cu risc crescut include pe langa personalul medical, muncitorii din industria cauciucului, copiii cu spina bifida sau anomalii urologice, pacientii care au suferit interventii chirurgicale multiple, datorita expunerii prelungite la latex.
Tutunul este o planta din familia Solanaceae. Alergia la frunza de tutun mediata prin anticorpi IgE a fost descrisa la fermieri si la muncitorii din industria tutunului; manifestarile clinice includ urticarie si rinoconjunctivita.  A fost de asemenea demonstrata existenta unor epitopi antigenici comuni intre tutun si polenul de pelin.

In ceea ce priveste investigatiile de laborator in afectiunile alergice sunt disponibile mai multe tipuri de teste:
- teste pentru screening-ul atopiei: Phadiatop si Phadiatop Infant;
- teste pentru diverse amestecuri de alergeni: praf amestec, fungi amestec, polen graminee etc.;
- teste pentru alergeni individuali: lapte de vaca, gluten, frunza de tutun etc.

Testele Phadiatop si Phadiatop Infant diferentiaza bolile atopice de afectiunile non-atopice. Dupa efectuarea anamnezei si a examenului fizic, solicitarea unui test Phadiatop constituie prima etapa a diagnosticului de laborator, care ofera informatii despre statusul atopic al pacientului.
Reactivii folositi sunt alcatuiti dintr-un amestec echilibrat de alergeni relevanti (in functie de varsta pacientului) care reactioneaza cu anticorpii IgE specifici din serul pacientului.
Phadiatop si Phadiatop Infant demonstreaza prezenta alergiei atopice la alergeni obisnuiti, relevanti pentru adulti si respectiv pentru copiii cu varste intre 0-4 ani.
Efectuate la copii, adolescenti sau adulti, testele raspund foarte eficient la intrebarea: “Este posibil ca simptomele pacientului sa se datoreze unei alergii?”.
Un test Phadiatop ofera un raspuns obiectiv Da sau Nu:
- un rezultat pozitiv demonstreaza prezenta alergiei atopice. Medicul va continua investigarea alergologica recomandand teste mai specifice pentru a confirma agentul etiologic.
- un rezultat negativ indica faptul ca simptomele nu sunt produse de alergeni obisnuiti, inhalanti in cazul testului Phadiatop si inhalanti + alergeni alimentari in cazul testului Phadiatop Infant.
La copiii mici (0-4 ani) sensibilizarea alergica este in mod obisnuit legata de alergeni alimentari cum ar fi: oul, laptele de vaca, soia si alunele, si mai putin de alergeni inhalanti. Totusi, s-a demonstrat ca anticorpii IgE specifici alergenilor inhalanti, cum ar fi acarienii din praful de casa si perii de animale, apar precoce in cursul vietii la persoanele predispuse la atopie si pot avea valoare predictiva. Tinand cont de aceste date, Phadiatop Infant ofera posibilitatea testarii la un complex de alergeni obisnuiti, atat alimentari cat si inhalanti. Acest test este recomandat copiilor mici (0-4 ani) care prezinta clinic wheezing si/sau eczema, cu scopul de a detecta atopia.
Atopia la copil constituie un factor de risc pentru dezvoltarea astmului bronsic. De aceea este foarte importanta demonstrarea prezentei acestei conditii pentru monitorizare si tratament adecvat.
Daca testul Phadiatop Infant este pozitiv, medicul va continua investigarea alergologica pentru a detecta alergenul/alergenii raspunzatori de simptome, solicitand determinarea de anticorpi IgE specifici pentru:
- lapte de vaca;
- albus de ou;
- alune;
- acarienii din praful de casa;
- par de pisica;
- par de caine;
In situatii speciale se va recurge la testarea polenurilor (graminee, ierburi, arbori). La copii peste 5 ani si adulti se recomanda testul Phadiatop care demonstreaza prezenta anticorpilor IgE la cei mai obisnuiti alergeni inhalanti din mediu. Sensibilitatea si specificitatea testului Phadiatop este de 93% si, respectiv, 89%. Mentionam ca testele Phadiatop, in ciuda eficacitatii lor clinice satisfacatoare, nu pot fi folosite efectiv in scop de screening pe o populatie neselectionata. Pe de alta parte, testele reprezinta un instrument de diagnostic eficient, de prima alegere, la pacientii suspectati ca fiind atopici in baza predispozitiei genetice si a istoricului familial.
Dupa evidentierea statusului atopic se poate trece la testarea  IgE specifice unor grupuri de alergeni sau a unor alergeni individuali.
Aprecierea cantitativa a anticorpilor IgE circulanti la alergeni specifici individuali ofera o evaluare obiectiva a sensibilizarii la un alergen. Sensibilitatea si specificitatea testului sunt de 89% si, respectiv, 91%.
Au fost stabilite si profile de alergeni care pot fi solicitate in functie de simptomatologia pacientului:
-  profil eczema/dermatita atopica: include IgE specifice pentru albusul de ou, laptele de vaca, grau, soia si Dermatophagoides pteronyssinus;
- profil astm/rinita alergica sezoniera: include IgE specifice pentru polen Betula verrucosa (mesteacan), polen Phleum pratense (timoftica), polen Artemisia vulgaris (pelin) si Alternaria alternata;
-  profil astm/rinita perena (aperiodica): include IgE specifice pentru  Dermatophagoides pteronyssinus, par de pisica, par de caine si fungi amestec.

Testele in vitro prezinta  avantajul ca pot fi efectuate la toate categoriile de varsta, iar medicatia anti-alergica nu influenteaza rezultatele, nefiind necesara intreruperea acesteia. De asemenea pot fi recomandate in situatiile in care nu pot fi efectuate teste cutanate in vivo : copii mici, pacienti cu leziuni cutanate extinse.

Mai jos sunt prezentate categoriile de alergeni pentru care laboratorul Synevo efectueaza determinari de IgE specifice (cod alergen si denumire alergen):
1. Screening atopie - Test Phadiatop Infant si Phadiatop.
2. Pneumalergeni:
- gx6 - Polen graminee amestec (Cynodon dactylon, Lolium perenae, Sorghum halepense, Bromus inermis, Holcus lanata, Paspalum notatum);
- g6 - Polen Phleum pratense (timoftica);
- Rw209 - Polen ierburi amestec (Ambrosia artemisitolia, psilostachya, trifida);
- w6 - Polen Artemisia vulgaris (pelin);
- t3 - Polen Betulla verrucosa (mesteacan);
- hx2 - Praf de casa amestec (D. pteronyssinus, D. farinae, Blatella germanica);
- d1 - Dermatophagoides pteronyssinus;
- d2 - Dermatophagoides farinae;
- i6 - Blatella germanica;
- mx1 - Fungi amestec (Penicillium notatum, Cladosporium herbarum, Aspergillus fumigatus, Alternaria alternata);
- m6 - Alternaria alternata;
- m3 - Aspergillus fumigatus;
- e1 - par pisica;
- e5 - par caine;
- e6 - epitelii cobai;
- e84 - epitelii hamster.
3. Alergeni alimentari:
- fx5 - Alimente amestec (albus de ou, lapte de vaca, peste, grau, alune, soia);
- fx73 - carne amestec (porc, vita, pui);
- f1 - albus de ou;
- f2 - lapte de vaca;
- f3 - peste (cod);
- f4 - grau;
- f13 - arahide;
- f14 - soia;
- f17 - alune;
- f25 - rosie'
- f31 - morcov;
- f33 - portocala;
- f35 - cartof;
- f79 - gluten;
- f44 - capsuni;
- f48 - ceapa;
- 49 - mar;
- f84 - kiwi;
- f85 - telina;
- f87 - pepene galben;
- f91 - banana;
- f93 - cacao;
- f95 - piersica;
- f210 - ananas;
- f280 - piper negru.
4. Venin de insecte:
- i1 - venin de albina;
- i3 - venin de viespe;
5. Medicamente:
- c5 - ampicilloyl;
- c6 - amoxicilloyl;
- c1 - penicilloyl G;
- c2 - penicilloyl V;
- rc7 - cefaclor;
6. Alergeni profesionali:
- pax4 - Alergeni industria alimentara (grau, soia, alfa-amilaza, Sitophilus granarius);
- pax5 - Reactivi chimici (izocianati TDI, MDI, HDI si anhidrida ftalica);
- pax6 - Agenti dezinfectanti (etilen oxid, anhidrida ftalica, formaldehida, cloramina T);
- k82 - latex;
- ro201 - frunza de tutun.

Indivizii sanatosi prezinta cantitati foarte mici de IgE specifice in ser, in mod obisnuit sub 0.35 KU_A/L. Pacientii sensibilizati prezinta valori crescute, peste 0.35 KU_A/L. Analizorul detecteaza cantitatile de anticorpi IgE cuprinse intr-un interval de 0.35 si 100 KU_A/L. Rezultatul este raportat cantitativ.
Deoarece nu exista o relatie directa intre valorile IgE specifice si gravitatea simptomatologiei clinice (valori usor crescute se pot asocia cu simptome severe si invers) rezultatul obtinut va fi interpretat de catre medic numai in contextul clinic al pacientului.
Pentru testele Phadiatop Infant/Phadiatop, cat si pentru unele amestecuri de alergeni, rezultatele vor fi exprimate calitativ, respectiv pozitiv sau negativ.

Recomandari

Pregatire pacient

Metoda

Pentru cadre medicale

Limite si interferente