Hipotensiunea arteriala la varstnici – o problema la fel de importanta ca si hipertensiunea arteriala?

Hipotensiunea arteriala (posturala sau postprandiala) reprezinta o alterare a reglarii tensiunii arteriale, frecventa cu inaintarea in varsta. Poate fi asimptomatica, dar reprezinta o cauza frecventa de sincopa (pierdere tranzitorie, autolimitata, a starii de constienta, care duce, de obicei la cadere), caderi si mortalitate la persoanele de peste 65 ani, semnificand adesea fragilitate fizica.

Controlul tensiunii arteriale (TA) se realizeaza prin intermediul mecanismelor baroreflexe, care regleaza TA prin cresterea si descresterea frecventei cardiace si a rezistentelor vasculare periferice, ca raspuns la variatiile TA. Cu varsta, raspunsul baroreflex la stimuli hiper si hipotensivi scade progresiv, iar riscul pentru hipotensiune arteriala creste. Functia baroreflexa este mai alterata la varstnicii cu hipertensiune arteriala.

Hipotensiunea arteriala posturala (la trecerea din pozitia „culcat” in pozitia „in picioare” sau „ortostatica”) la varstnici apare prin alterarea etapelor raspunsului la modificarea de postura, cu mentinerea unei frecvente cardiace relativ fixe si perturbarea reflexelor vasoconstrictoare. Prevalenta ei creste cu varsta si cu cresterea TA.

La persoanele varstnice sanatoase si bine hidratate, in ciuda unei frecvente cardiace relativ fixe, la trecerea in ortostatism, tensiunea arteriala si debitul cardiac sunt mentinute la valori normale. Exista o relatie intre hipertensiunea arteriala din decubit si hipotensiune arteriala din ortostatism; cu cat TA in decubit este mai mare, cu atat scaderea TA in ortostatism este mai mare. Hipertensiunea arteriala creste riscul de ischemie cerebrala prin scaderea TA in ortostatism. Persoanele varstnice hipertensive sunt mult mai vulnerabile la ischemia cerebrala, chiar si in conditiile unei hipotensiuni arteriale modeste si de scurta durata, deoarece autoreglarea cerebrala este alterata, ca urmare a expunerii prelungite la valori tensionale mari.

Cand se datoreaza varstei, hipotensiune arteriala are o mare variabilitate si se insoteste de cresteri ale norepinefrinei sanguine ca raspuns la modificarile posturale. Cea mai frecventa cauza de hipotensiune arteriala ortostatica acuta este deshidratarea din cursul diverselor afectiuni (in cursul carora apare diaree, varsaturi, febra, etc).

Hipotensiunea arteriala cronica este cauzata, de obicei, de anomalii ale sistemului autonom (care controleaza activitatea diverselor tesuturi si organe) si se insoteste de manifestari ale disfunctiei sistemului autonom (frecventa cardiaca fixa, constipatie, incontinenta, incapacitatea de a transpira, intoleranta la caldura, impotenta, fatigabilitate); aceste anomalii pot aparea in boli sistemice sau boli degenerative neurologice.

Alte cauze de hipotensiune arteriala sunt: hemoragia, stenoza aortica, pierderea volemica de orice cauza, etc. Medicamentele, chiar in doze terapeutice, sunt cauze importante de hipotensiune arteriala ortostatica, iar la varstnici reprezinta o cauza frecventa, datorita polimedicatiei, precum si modificarilor de metabolizare si epurare aparute cu inaintarea in varsta.

Varstnicii sunt vulnerabili la actiunea medicamentelor care reduc intoarcerea venoasa, in mod particular nitratii si diureticele, deoarece acestia depind de intoarcerea venoasa pentru mentinerea unui debit cardiac normal. Alte medicamente care pot determina hipotensiune arteriala sunt numeroase antihipertensive, medicamentele care scad frecventa cardiaca, anticolinergicele (antihistaminice, spasmolitice, antiemetice), antidepresivele triciclice, etc. In cazul in care nu este depistata o cauza de hipotensiune arteriala, atunci aceasta se datoreaza insuficientei pure a sistemului autonom.

Mod de prezentare:
- ameteala pana la sincopa,
- insotite de diverse manifestari vizuale,
- slabiciune,
- letargie,
- durere musculatura suboccipitala si paravertebrala,
- durere lombara joasa,
- claudicatie (durere in gambe aparuta la mers),
- angina (durere toracica de origine cardiaca).

Factori precipitanti ai hipotensiunii arteriale ortostatice:
Viteza modificarii posturale
Decubitul prelungit
Presiunea intratoracica crescuta in caz de defecatie, tuse, mictiune
Exercitiul fizic intens sau prelungit
Medicatia vasoactiva (antihipertensive, nitrati)

Evaluare:
Masurarea TA si a frecventei cardiace trebuie realizata dupa cel putin 5 minute de decubit (intins in pat), precum si dupa 1 si 3 minute de ortostatism (in picioare). Un raspuns hipotensiv poate fi imediat sau intarziat. Pentru detectarea unui raspuns intarziat poate fi necesara o perioada mai lunga de ortostatism sau testul „tilt table” (masa care se poate inclina si reveni la pozitia orizontala).
Diagnosticul poate fi omis la o masurare obisnuita a TA dupa-amiaza. Masurarea trebuie repetata dimineata, dupa mentinerea decubitului timp de 10 minute. Odata diagnosticata hipotensiunea arteriala, trebuie identificata cauza/cauzele.

Managementul hipotensiunii arteriale ortostatice:
1. Identificarea si tratarea cauzelor corectabile (febra, diaree, varsaturi, pierderi volemice, hemoragii, etc): reechilibrare hidro-electrolotica in cazurile cu deshidratare sau pierderi volemice, transfuzii sanguine, hidratare orala, aport crescut de sare (in situatiile in care starea de sanatate permite), etc.
2. Reducerea sau indepartarea medicamentelor care provoaca hipotensiune arteriala;
3. Evitarea situatiilor care pot accentua hipotensiunea arteriala:
- Ortostatism (pozitie „in picioare”) prelungit
- Decubit (pozitie „culcat in pat”) prelungit
- Mese copioase
- Caldura exterioara
- Dusuri fierbinti
- Efortul de defecatie sau mictiune
- Exercitiile izometrice
- Ingestia de alcool
- Hiperventilatia (respiratia frecventa)
- Deshidratarea
4. Ridicarea, in timpul noptii, a capatului patului cu 5-20 grade
5. Ciorapi compresivi
6. Masuri preventive: pacientii cu hipotensiune arteriala ortostatica cronica trebuie sfatuiti sa se ridice lent in pozitia ortostatica, dupa decubit sau pozitie sezanda prelungita; flectarea genunchilor inainte de ridicarea din pat; incrucisarea membrelor in pozitia ortostatica
7. Evitarea diureticelor si consumul de lichide bogate in sare (in lipsa insuficientei cardiace sau renale)
8. Efectuarea de exercitii fizice de conditionare (care sa imbunatateasca controlul tensional si al frecventei cardiace)
9. Exercitii posturale cu masa tilt (masa care se poate inclina si reveni la pozitia orizontala)
10. Medicamente:
- Cafeina
- Fludrocortizone
- Midodrine (vasoconstrictor simpaticomimetic; poate fi utilizata impreuna cu fludrocortizon in doze mici)
- Desmopresin
- Eritropoietina
Alte medicamente: antiinflamatorii nesteroidiene, clonidina, yohimbina, beta blocanti selectivi beta 2, alfa-agonisti, alcaloizi ergot in asociere cu cafeina

Tratamentul hipotensiunii arteriale la varstnici implica monitorizarea atenta a TA in decubit, a echilibrului electrolitic si a insuficientei cardiace. O optiune de tratament a hipertensiunii arteriale de decubit, care este mai frecvent nocturna combinata cu hipotensiune arteriala ortostatica este utilizarea nitroglicerinei patch noaptea si administrarea de midodrina+/- fludrocortizon cu 20 minute inainte de ridicare din pat. Pentru evaluarea acestei combinatii de hipertensiune arteriala de decubit cu hipotensiune arteriala ortostatica este necesara monitorizarea 24 h a TA. La pacientii varstnici hipotensiunea arteriala posturala coexista frecvent cu cea postprandiala.

La varstnicii sanatosi, postprandial are loc o scadere a TA sistolica cu 11-16 mm Hg, precum si o crestere a AV cu 5-7 batai/minut la 60 minute dupa masa de dimineata sau seara. La mai mult de o treime din varstnici TA scade cu >= cu 20 mmHg la 75 minute postprandial. Hipotensiunea arteriala postprandiala poate fi asimptomatica. La pacientii cu hipertensiune arteriala, insuficienta sistemului autonomic sau hipotensiune ortostatica, scaderea TA postprandial este mult mai mare si nu se insoteste de cresterea frecventei cardiace. Scaderea postprandiala a TA este mai accentuata atunci cand alimentele au continut energetic si in carbohidrati simpli ridicat.

Hipotensiunea arteriala apare datorita cresterii fluxului sanguin splahnic si mezenteric (de la nivelul tubului digestiv, ficat, pancreas) in detrimentul celui periferic, precum si hiperinsulinemiei postprandiale, necompensate de cresterea activitatii sistemului simpatic. Efectul vasodilatator al insulinei si a altor peptide intestinale contribuie la hipotensiunea arteriala postprandiala. Hipotensiunea arteriala postprandiala este o alta cauza pentru sincopele recurente si caderi la varstnici. Pe langa scaderea TA, postprandial scade toleranta la efort si poate aparea agravarea anginei pectorale.

Mod de prezentare: postprandial - ameteala, caderi, sincope, diverse simptome cerebrale sau cardiace.

Evaluare: la varstnicii simptomatici - masurarea TA inainte de masa, la 30 si 60 minute dupa masa.

Managementul hipotensiunii arteriale postprandiale simptomatice:
1. Scaderea continutului de carbohidrati, inlocuierea cu carbohidrati complecsi sau cu alimente cu continut proteic sau lipidic mare, mese frecvente, reduse cantitativ;
2. Mersul dupa masa poate ajuta, dar hipotensiunea arteriala poate aparea la incetarea mersului;
3. Reducerea dozelor de antihipertensive, administrarea lor dupa masa;
4. Repaus la pat dupa masa la pacientii simptomatici;
5. Medicamente: fludrocortizon, indometacin, octreotide, cafeina; cafeina administrata oral la masa este utila atat la varstnicii sanatosi cat si la cei fragili, dar este de preferat sa se administreze dimineata, deoarece dezvolta toleranta daca este administrata pe parcursul intregii zile.

Autor: Medic geriatru, Gabriela Cirstescu
Centrul Medical Panduri - Bucuresti
Telefon: 0219901