Perforatia esofagiana

Perforatia esofagiana este cea mai frecventa leziune de natura traumatica a esofagului. Astfel de accidente apar adesea pe un esofag patologic (afectat de diverse procese inflamatorii, erozive sau tumorale), iar dimensiunile lor nu sunt in general mari. Prin ruptura, continutul esofagului trece in mediastin, ceea ce determina aparitia unor infectii cu localizari la acest nivel, numite mediastinite.
Plagile esofagului sunt produse frecvent in timpul interventiilor endoscopice, in timpul intubatiei orotraheale sau in timpul montarii unor sonde nazogastrice.
Alte cauze de perforatie sunt tumorile, refluxul gastric acid cu ulcerarea consecutiva a mucoasei, voma exploziva si ingestia accidentala sau voita de corpi straini sau substante caustice. Perforatiile esofagiene apar mai rar in cadrul contuziilor cervicale si operatiilor ce intereseaza organele vecine esofagului. Sunt descrise astfel de leziuni si ca urmare a travaliului prelungit, a efortului de defecatie, a eforturilor fizice intense, deglutitiei fortate (datorita cresterii bruste a presiunii intraabdominale), dar si in timpul convulsiilor.

Simptomatologia perforatiilor esofagiene este in general unitara si adesea specifica, variatiile tinand seama de mecanismul de producere si de sediul leziunilor.
In general, simptomele includ:
- durere: apare in toate cazurile si se caracterizeaza prin intensitate mare, lancinanta, agravata de deglutitie; localizarea ei este variabila (cervicala, retrosternala, epigastrica)
- durerea poate fi socogena: daca plaga nu este trata in timp util poate chiar sa duca la decesul pacientului prin instalarea socului; semne ingrijoratoare sunt: tahipneea, tahicardia, hipotensiunea arteriala, febra, oliguria
- durere cu localizare in regiunea nucala (cervicala posterioara) daca leziunea intereseaza zona superioara a esofagului
- disfagie (dificultate la inghitire) este importanta deoarece semnaleaza o suferinta a esofagului.
- dispnee (respiratie dificila) cand exista si afectarea spatiului pleural sau cand perforatia a interesat si caile respiratorii sau chiar parenchimul pulmonar
- emfizem subcutanat: este prezent in afectiunile segmentului toracic al esofagului si reprezinta acumularea de aer sub tegument (ceea ce va determina aparitia unor crepitatii la palparea zonei).
Mai rar, pacientii pot prezenta: varsaturi (hematemeza sau doar striuri de sange), peritonita, aparare musculare epigastrica.

Examenul imagistic (radiografia) ofera informatii utile diagnosticului si poate evidentia existenta emfizemului subcutanat si largirea mediastinului, prezenta de aer sau lichid in spatiul pleural (pneumo sau hidrotorax), emfizem mediastinal, colabarea unuia dintre plamani. Esofagografia (radiografia de esofag post-ingestie de substante de contrast) este foarte utila deoarece indica precis locul leziunii prin extravazarea substantei introduse in lumen in spatiul periesofagian.

Abordarea terapeutica a perforatiei esofagiene variaza foarte mult in functie de localizarea precisa de-a lungul traiectului esofagian, natura leziunii, starea generala a esofagului, dar si timpul scurs de la producerea plagii. In general, tratamentul poate fi conservator, semiconservator sau chirurgical.

Tratamentul conservator poate fi aplicat pacientilor cu perforatii mici, aparute in cadrul unor manevre endoscopice, in care contaminarea este minima. In acest caz se recomanda: administrarea de lichide pe cale intravenoasa, antibioterapie, monitorizarea starii generale, drenaj esofagian. Tratamentul conservator se adreseaza leziunilor de esofag superior, cervical. Uneori, zona de ruptura este atat de mica incat se cicatrizeaza singura, pacientul fiind sfatuit sa nu manance insa nimic o perioada. Hranirea se face parenteral. Se monteaza chiar si o gastrostoma pentru a grabi vindecarea si a asigura nutritia pacientului.

Tratamentele semiconservatoare sunt destinate perforatiilor esofagiene ce se complica ulterior cu supuratii. Acestea vor fi drenate chirurgical imediat, pacientul fiind ulterior monitorizat, trecut pe antibioterapie cu spectru larg.

Tratamentul chirurgical este indicat perforatiilor esofagiene ce nu sunt complicate cu pneumo sau hidrotorax, cu insuficienta respiratorie sau chiar soc. In general sunt abordate chirurgical leziunile aparute pe esofagul toracic si abdominal. In functie de localizarea exacta si de marimea perforatiei sunt aplicate diverse protocoale de interventie ce, fie rezolva defectul prin sutura simpla (acestea sunt cele mai folosite procedee), fie realizeaza excluderea din circuitul digestiv a zonei de perforatie, iar dupa ce aceasta se vindeca, se va realiza refacerea continuitatii peretelui sau se va rezeca partea afectata si ulterior se va recurge la esofagoplastie (reconstructia esofagului).

De retinut!

Este important ca pacientul sa se prezinte cat mai repede la spital deoarece tratamentul are rezultate favorabile in special daca este aplicat in primele 24 de ore de la aparitia traumatismului. In absenta tratamentului evolutia este invariabila, spre deces.

Perforatiile esofagiene au un prognostic bun in cazul in care pacientul este diagnosticat precoce. Daca tratamentul este prompt si corect instituit (in maxim 24 de ore), rata de supravietuire este de peste 90%. Daca tratamentul se intarzie insa, procentul scade la 50%. Cel mai bun prognostic il au leziunile esofagului cervical, deoarece diagnosticarea lor este mai facila, rezolvarea chirurgicala se realizeaza mult mai usor si ele asociaza cele mai putine complicatii. Leziunile esofagului toracic au un prognostic rezervat, iar mediastinita (complicatia ce apare frecvent in aceste cazuri) este greu de tinut sub control si tratat.

Complicatiile posibile ale perforatiilor esofagiene sunt:
- pneumotorax
- abcese periesofagiene
- mediastinite
- fistule diverse (eso-traheale, eso-pleurale)
- bronhopneumonii si alte infectii si inflamatii ale parenchimului si foitelor pleurale
- tardiv pot aparea stricturi si stenoze pe traiectul esofagului.

Pacientii sunt sfatuiti sa apeleze de urgenta la medic in cazul in care apare durerea, disfagia (iar in antecedentele recente au suferit operatii, intubatii sau manevre endoscopice). In cazul in care pacientul se afla deja in spital, trebuie sa alerteze cat mai grabnic personalul specializat cu privire la aparitia simptomelor descrise. Timpul si rapiditatea instalarii tratamentului sunt extrem de importante.

Datorita naturii traumatice, astfel de leziuni nu pot fi prevenite.