Inelul vaginal – o optiune moderna in contraceptia hormonala

Contraceptia, adica prevenirea aparitiei unei sarcini nedorite sau contraindicate, reprezinta pentru cuplul modern singura solutie optima din toate punctele de vedere: al sanatatii generale si reproductive, economic, social, etic, moral si cultural. Dar, desi in prezent exista numeroase forme de contraceptive cu eficacitate foarte inalta, aproape jumatate dintre sarcini sunt accidentale, aparute neintentionat.

Sarcina nedorita se insoteste de un risc semnificativ crescut de mortalitate materna. Un aspect important il reprezinta faptul ca majoritatea sarcinilor neplanificate (53%) survin la femei care declara ca au folosit o metoda oarecare de contraceptie in cursul ciclului menstrual in care s-a produs conceptia, ceea ce obliga la reevaluarea alegerii metodei contraceptive utilizate.

Utilizarea unei metode contraceptive nu este un aspect static si de aceea se impune ca femeile sa-si reevalueze profilul necesitatilor contraceptive atunci cand in viata lor apar schimbari semnificative cum ar fi: incetarea unei relatii vechi sau debutul unei noi relatii, nemultumirile legate de utilizarea metodei contraceptive curente sau de sistemul prin care aceasta este procurata si in special ambivalenta in privinta aparitiei unei sarcini. Rezultatul este ca, de exemplu, se estimeaza la peste 1 milion anual numarul sarcinilor neplanificate aparute la consumatoarele de pilule contraceptive prin incorectitudinea sau intreruperea utilizarii. In ultimii ani s-au inregistrat progrese remarcabile in domeniul contraceptiei hormonale, ceea ce permite aplicarea unor noi strategii in viitor.

Clasic, contraceptia hormonala are drept obiectiv principal inhibarea ovulatiei ce poate fi obtinuta prin utilizarea urmatoarelor metode:
1. contraceptivele orale combinate, metoda utilizata de 100 milioane de femei, pe mapamond;
2. contraceptivele numai cu progestine (estrogen-free), cu 2 milioane de utilizatoare pe glob;
3. inelele vaginale, cu 3 milioane de utilizatoare pe glob;
4. contraceptia transdermala, cu 1 milion de utilizatoare de plasturi pe mapamond;
5. preparatele injectabile lunare, metoda folosita de 2 milioane de utilizatoare in special pe continentul american;
6. alaptarea prelungita, utilizata de 100 de milioane de femei pe glob.

Pe masura ce gama de metode contraceptive este intr-o permanenta dezvoltare, medicul este tot mai mult implicat in procesul de consiliere a femeilor, care trebuie sa aleaga metoda contraceptiva cea mai adecvata circumstantelor personale si pe care s-o utilizeze corect si consecvent. Astfel, adoptarea unei metode trebuie sa tina cont atat de particularitati ale pacientei ca: varsta, greutatea, starea de sanatate, paritatea, medicatia utilizata, fumatul, cat si de capacitatea acesteia de a o utiliza constant si conform regulilor de aplicare.

Inelul vaginal reprezinta o metoda relativ noua de administrare a steroizilor sexuali pe cale vaginala, ceea ce permite un excelent control al ciclului cu o expunere la niveluri hormonale mult mai mici si mai constante comparativ cu contraceptivele orale combinate. Eficacitatea apreciata prin indicele Pearl este de aproximativ 0,96 - 1,2 sarcini la 100 de femei in primul an de utilizare tipica.

Metoda consta in plasarea in vagin si mentinerea pe loc, permanent, o perioada de timp ce variaza in functie de model, a unui inel eliberator de hormoni ce trebuie inlocuit periodic.
Modul de actiune al inelului vaginal consta in eliberarea numai de progestina sau de progestina si estrogen la nivelul pretilor vaginului si prin intermediul acestora in torentul circulator. Astfel se previne ovulatia, se determina ingrosarea mucusului cervical si se suprima proliferarea endometriala. Inelele vaginale mai vechi au fost rezultatul cercetarilor OMS si contineau numai progestina denumita levonorgestrel.

Inelul vaginal recent introdus pe piata ofera ca noutate metoda combinatiei de estrogen si progestina in prevenirea aparitiei sarcinii. In momentul actual acest inel vaginal este disponibil si in tara noastra.
Formula combinata a inelului contraceptiv dezvoltata de compania farmaceutica NV Organon, este primul inel vaginal cu disponibilitate mare pe piata. Acesta a fost aprobat in 9 tari europene inca din anii 1990, adica la peste 30 de ani de la obtinerea primului patent pentru inele vaginale. In prezent, inelul contraceptiv este disponibil in tarile din Europa, dar si in Australia, Canada, SUA, Brazilia si Chile. Disponibilitatea sa in tarile in curs de dezvoltare este dificil de estimat datorita pretului.

Inelul contraceptiv este un inel flexibil, transparent, incolor sau aproape incolor, cu un diametru exterior de 54 mm si un diametru in sectiune de 4 mm, care contine etonogestrel 11,7 mg si etinilestradiol 2,7 mg. Etonogestrelul este un progestogen, derivat de 19-nortestosteron care se leaga cu o afinitate mare de receptorii progesteronului in organele tinta. Etinilestradiolul este un estrogen larg utilizat in pilulelele contraceptive. Inelul elibereaza 120 micrograme de etonogestrel si 15 micrograme de etinilestradiol pe zi. Femeile utilizeaza inelul contraceptiv timp de 3 saptamani, apoi il inlatura pentru o saptamana, interval in care apare sangerarea de privatiune.

Pentru fiecare ciclu de 4 saptamani, este necesar un nou inel contraceptiv, ceea ce inseamna 13 inele pe an. Un singur inel poate fi activ pana la 35 de zile. In momentul de fata se desfasoara studii asupra utilizarii continue a inelului vaginal, in ideea ca femeile le pot folosi 4 saptamani consecutiv, sarind peste perioada in care se asteapta sangerarea de privatiune.

Femeile pot controla utilizarea inelelor vaginale deoarece pacienta trebuie sa-si insere singura inelul in vagin, plasandu-l in asa fel incat sa fie confortabil. De regula, inelul se plaseaza cel mai bine in portiunea superioara a vaginului. Studiile efectuate in tarile in curs de dezvoltare au aratat ca utilizatoarele au respectat regulile de utilizare corecta in proportie mai mare decat in cazul contraceptivelor orale combinate. Aceste calitati ii confera avantajul controlului de catre utilizatoare fara necesitatea vreunei interventii medicale, spre deosebire de alte metode de lunga durata.

Inelul contraceptiv va ramane pe loc zi si noapte fara a necesita o atentie deosebita. Hormonii difuzeaza continuu din rezervorul din cadrul inelului, initial la nivelul tesuturilor vaginale si apoi in circulatie. Daca este necesar, inelul poate fi indepartat pentru o perioada de pana la 3 ore in vederea contactului sexual, pentru curatare sau pentru alte motive.

Studiile efectuate pana in prezent au aratat ca acest tip de contraceptiv este bine tolerat de catre femei, fiind usor de inserat, usor de indepartat si nu necesita intretinere zilnica. Cu toate acestea au fost depistate cateva limitari determinate in special de nesiguranta inserarii corecte sau de evitarea atingerii organelor genitale proprii.

Inelul contraceptiv este primul inel vaginal disponibil intr-un mare numar de tari care elibereaza o formula combinata (etinilestradiol si etonogestrel).

Ca si eficacitate, inelele contraceptive combinate elibereaza cantitati suficiente de estrogen si progestina pentru a preveni ovulatia, in plus, progestina determina ingrosarea mucusului cervical si suprima proliferarea endometriala. Analizele pe loturi mari de femei utilizatoare ale inelului contraceptiv in Canada, Europa si USA, au constatat ca eficacitatea contraceptiva pare sa fie cel putin comparabila cu cea cunoscuta pentru contraceptivele orale combinate. In plus, aceasta metoda contraceptiva prezinta multiple avantaje fata de pilulele anticonceptionale, dintre care trebuie mentionate administrarea lunara unica, eliberarea continua si la niveluri scazute a principiilor active, evitarea absorbtiei intestinale si a primului pasaj hepatic.

Dintre efectele secundare, se poate spune ca problemele legate de sangerare sunt mai putin frecvente la utilizatoarele inelelor contraceptive combinate fata de utilizatoarele contraceptivelor orale combinate sau ale inelelor numai cu progestina. Sangerarile pe parcursul utilizarii pot fi prezente, dar acest efect secundar nu este unul obisnuit. Alte efecte secundare apar la fel de frecvent la utilizatoarele inelelor combinate ca si la cele care folosesc contraceptive orale combinate, cel mai adesea fiind raportate cefaleea si vaginita, fiecare fiind constatata la mai putin de 6% dintre utilizatoare. Alte efecte secundare prezente la mai putin de 5% dintre utilizatoare au fost leucoreea, cresterea in greutate, greata, sindromul disforic, mastodinia, durerile abdominale, acneea.

Metoda contraceptiei prin inel contraceptiv vaginal in continua dezvoltare Avantajele multiple, intre care efectele adverse reduse si eficacitatea ridicata, sunt argumente solide in favoarea adoptarii acestei metode de catre un numar din ce in ce mai mare de femei. Acest fapt a determinat extinderea cercetarilor pe aceasta directie.

Numeroase studii asupra metodei inelelor vaginale sunt in curs de desfasurare si in momentul de fata se afla in faza trialurilor preclinice si clinice si alte modele ce elibereaza steroizi in scop contraceptiv si / sau substante bactericide. De asemenea, sunt testate in scopul folosirii contraceptiei transvaginale si alte clase de substante biologic active ca antiprogestine, modulatori ai receptorilor progesteronului, estrogeni, antiestrogeni, modulatori ai receptorilor estrogenici.

Autor: Conf. Dr. Iolanda Elena Blidaru

Bibliografie selectata
1. Trussell J. The cost of unintended pregnancy in the United States. Contraception. 2007;75(3):168-170.
2. van de Weijer P. What women want and what their doctors need – how do women evaluate the quality of contraceptive methods and products introduced by their gynaecologist? A different perspective. The Eur J of Contr & Reprod Health Care. 2005;10(Suppl 1):2-6.
3. Rosenberg MJ, Waugh MS. Oral contraceptive discontinuation: a prospective evaluation of frequency and reasons. Am J Obstet Gynecol. 1998;179(3 Pt 1):577-582.
4. Trussell J, Vaughan B. Contraceptive failure, method related discontinuation and resumption of use: results from the 1995 National Survey of Family Growth. Fam Plann Perspect. 1999; 93(31):64–72.
5. Rabe T. Contraception – Update and Trends, Journal fur Reproduktionsmedizin und Endokrinologie, 2007; 4(6), 337-357.
6. Hatcher RA, Trussell J, Stewart F, Nelson A, Cates W, Guest F, Kowal D. Contraceptive technology: Eighteenth revised edition, New York, Ardent Media, Inc, 2004.
7. Johansson ED, Sitruk-Ware R. New delivery systems in contraception: Vaginal rings. Am J Obstet Gynec, 2004, 190(Suppl 4): S54-59.
8. Novak A, De La Loge C, Abetz L, Van Der Meulen EA. The combined contraceptive vaginal ring, NuvaRing: An international study of user acceptability. Contraception, 2003;67(3):187-194.
9.Prospect NuvaRing, RCP Aprobat ANM Mai 2008.
10. Oddsson K, Leifels-Fischer B, Wiel-Masson D, De Melo NR, Benedetto C, Verhoeven Ch, Dieben TO. Superior cycle control with a contraceptive vaginal ring (NuvaRing) compared with an oral contraceptive containing 30 μg ethinylestradiol and 150 μg levonorgestrel: A randomized trial. Hum Reprod. 2005; 20(2): 557-562.
11. Timmer CJ, Mulders TM. Pharmacokinetics of etonogestrel and ethinylestradiol released from a combined contraceptive vaginal ring. Clin Pharmacokinet. 2000. 39: 233–242.
12. van den Heuvel MW, van Bragt AJM, Alnabawy AKM, Kaptein MCJ. Comparison of ethinilestradiol pharmacokinetics in three hormonal contraceptive formulations: the vaginal ring, the transdermal patch and an oral contraceptive. Contraception. 2005;72: 168-174.
13. Bjarnadottir RI, Tuppurainen M, Killick SR. Comparison of cycle control with a combined contraceptive vaginal ring and oral levonorgestrel/ethinylestradiol. Am J Obstet Gynecol. 2002; 186(3): 389-395.
14. Lete I, Doval JL, Perez-Campos E, Lertxundi R, Correa M, de la Viuda E, Gomez MA, Gonzalez JV, Martinez MT, Mendoza N, Robledo J. Self-described impact of noncompliance among users of a combined hormonal contraceptive method. Contraception. 2008;77: 276-282.
15. Milsom I, Lete I, Bjertnaes A, Rokstad K, Lindh I, Gruber CJ, Birkhauser MH, Aubeny E, Knudsen T, Bastianelli C. Effects on cycle control and bodyweight of the combined contraceptive ring, NuvaRing, versus an oral contraceptive containing 30μg ethinilestradiol and 3mg drospirenone. Hum Reprod, 2006; 21(9): 2304-2311.
16. Schafer JE, Osborne LM, Davis AR, Westhoff C. Acceptability and satisfaction using Quick Start with the contraceptive vaginal ring versus an oral contraceptive. Contraception. 2006;73: 488-492.
17. Dieben TO, Roumen FJ, Apter D. Efficacy, cycle control, and user acceptability of a novel combined contraceptive vaginal ring. Obstet Gynecol. 2002; 100(3): 585-593.
18. Roumen FJ, Apter D, Mulders TM, Dieben TO. Efficacy, tolerability and acceptability of a novel contraceptive vaginal ring releasing etonogestrel and ethinyl oestradiol. Hum Reprod. 2001; 16:469–75.
19. Szarewski A. High acceptability and satisfaction with NuvaRing use. Eur J Contracept & Reprod Health Care. 2002; 7(Suppl 2):31– 6 [discussion 37–9.].
20. Bulten J, Grefte J, Siebers B, Dieben T. The combined contraceptive vaginal ring (NuvaRing) and endometrial histology. Contraception. 2005;72: 362-365.
21. Oddsson K, Leifels-Fischer B, Wiel-Masson D, et al. Superior cycle control with a contraceptive vaginal ring compared with an oral contraceptive containing 30 μg ethinylestradiol and 150 μg levonorgestrel: a randomized trial. Hum Reprod. 2005; 20:557– 62.
22. Westhoff C, Osborne LM, Schafer JE, Morroni C. Bleeding patterns after immediate initiation of an oral versus a vaginal hormonal contraceptive. Obstet Gynecol. 2005; 106:89– 96.
23. Forinash AB, Evans SL. New hormonal contraceptives: a comprehensive review of the literature. Pharmacotherapy 2003; 23:1573– 91.