Notiuni generale despre glaucom

Glaucomul este o neuropatie optica cronica, adica o boala a nervului optic, si reprezinta de fapt un grup de afectiuni in care se asociaza in mod caracteristic trei elemente: presiune intraoculara crescuta peste limita de tolerabilitate individuala, afectare a nervului optic si deficit al campului vizual.

Cuvantul glaucom provine din grecescul glaukos = gri-albastrui, aspect ce se referea probabil la un stadiu depasit al bolii asa cum o cunoastem astazi.

Vederea presupune transformarea semnalelor luminoase la nivelul celulelor fotoreceptoare retiniene in semnale electrice, ce sunt apoi transmise prin intermediul celulelor nervoase retiniene la nervul optic, care le conduce la creier, unde sunt procesate informatiile vizuale.

Celulele nervoase retiniene sunt organizate ierarhic in functie de complexitatea structurii, cele mai evoluate fiind celulele ganglionare, ale caror fibre numite axoni se unesc intr-o regiune specifica a globului ocular, numita discul optic (papila sau capul nervului optic) si formeaza de la acest nivel nervul optic.

Papila contine doar axoni, nu si celule fotoreceptoare si de aceea nu este capabila sa “vada” nimic, determinand asa-numita “pata oarba” fiziologica pe campul vizual.

In glaucom, celulele si fibrele nervoase mor progresiv, fiind astfel afectata legatura dintre ochi si creier, deci transmiterea informatiei si nu receptia propriu-zisa a acesteia la nivelul retinei.

Functia vizuala ramane indemna de cele mai multe ori in primele stadii ale bolii, desi se distrug fibre nervoase. Cu timpul, cand leziunile devin semnificative, apar si defectele severe de vedere.

Aspectul grav al bolii este dat de faptul ca pacientul rar isi constientizeaza modificarile campului vizual, iar situatiile in care le detecteaza sunt in faze avansate ale bolii. Chiar cu o vedere centrala perfecta la distanta (citeste de la 6 metri ultimul rand al optotipului), pacientul poate avea o pierdere severa de camp vizual.

O explicatie a omisiunii defectelor de camp vizual (numite scotoame) de catre pacient consta in faptul ca afectarea glaucomatoasa este asimetrica, pacientul vede binocular, iar procesarea imaginilor se face la nivel cortical, creierul compensand lipsurile unei imagini.

Diagnosticul precoce al glaucomului este extrem de important, afectarea vizuala putand fi incetinita, stopata sau chiar prevenita printr-un tratament adecvat administrat la timp.

Datele epidemiologice sunt ingrijoratoare: in medie glaucomul afecteaza 3% din populatia generala (prevalenta e mai mare la varstnici); pe glob exista aproximativ 70 milioane de glaucomatosi, doar 50% dintre acestia sunt constienti de diagnostic; in jur de 7 milioane de bolnavi de glaucom sufera de cecitate bilaterala (orbire) si numarul lor este in crestere.

Cele cateva informatii oferite mai sus deja contureaza o imagine terifianta despre aceasta boala, diagnosticarea ei fiind un stigmat greu de suportat pentru orice pacient.

In societatea moderna atitudinea in ceea ce priveste diagnosticul si tratamentul glaucomului a dus la o ameliorare considerabila a evolutiei.

E adevarat ca glaucomul este o boala si ca netratat poate duce la orbire, dar descoperirea si tratarea precoce a bolii ofera un prognostic bun acestei afectiuni si o viata de calitate pacientului, pe termen lung, deci mergeti la medic. Un examen de screening (de detectie precoce) va poate salva vederea.

In general adultii incep sa se adreseze oftalmologilor pe la 40-45 de ani, cand ochelarii de citit devin necesari. Atunci este momentul unei evaluari oftalmologice complete, controalele, pentru indivizii sanatosi, facandu-se apoi la aproximativ 2 ani.

Pentru cei care provin din familii de glaucomatosi examenul oftalmologic e bine sa se faca mai devreme, chiar la 20-25 de ani.

Pe langa determinarea acuitatii vizuale si corectarea eventualelor vicii de refractie (prescriptie de ochelari), masurarea presiunii intraoculare, determinarea campului vizual si examinarea papilei nervului optic sunt elementele obligatorii de urmarit la un examen de screening al glaucomului.

In prezent, ne sunt accesibile si investigatii extrem de sofisticate ale nervului optic precum tomografia in coerenta optica tridimensionala si fotografierea digitala stereoscopica a papilei optice.

Presiunea intraoculara (PIO) reprezinta diferenta dintre PIO absoluta si presiunea atmosferica in acel moment. Ea este influentata in mod direct de umoarea apoasa, lichidul secretat activ la nivelul ochiului si eliminat pe cai specifice.

Dezechilibrul secretie-evacuare determina variatii ale PIO. Valorile medii ale PIO sunt intre 10-21 mmHg, dar cercetarile moderne au introdus notiunea de PIO individual tolerata, ceea ce inseamna ca exista indivizi cu valori mai mari ale PIO, fara a avea insa afectare glaucomatoasa, dar si indivizi cu valori “normale” ale PIO, ce prezinta modificari specifice glaucomului.

De mentionat ca PIO fluctueaza cvasipermanent, de la un moment al zilei la altul, de la individ la individ. La glaucomatosi, fluctuatiile presionale sunt mult mai accentuate, aceasta influentand negativ integritatea fibrelor nervoase.

Masurarea PIO se face prin intermediul tonometrului. Acest dispozitiv s-a dezvoltat de-a lungul timpului, in prezent fiind preferate aplanotonometrele (masoara forta necesara turtirii - aplanatiei portiunii centrale a corneei), dintre care modelul Goldmann reprezinta gold-standard-ul actual.

In ambulator sunt utilizate cu succes aplanotonometrele noncontact (cu jet de aer), foarte utile pentru screening, care desi nu sunt extrem de precise au avantajul ca nu vin in contact cu ochiul pacientului, crescandu-i astfel disconfortul.

O conditie a reusitei unei masuratori de calitate este calibrarea corecta si regulata a aparatului de masura.

Campul vizual al unui ochi este reprezentat de totalitatea imaginilor periferice ce pot fi percepute la un moment dat, in timp ce persoana priveste intr-un punct fix. Defectele de camp vizual se numesc scotoame (identificate ca “pete“ pe campul vizual).

Determinarea moderna a campului vizual se face cu ajutorul unui aparat numit perimetru computerizat, ce testeaza sensibilitatea la diferite intensitati luminoase a fiecarui ochi in parte.

Calculatorul prelucreaza apoi informatiile si ofera o statistica asupra sensibilitatii individuale absolute, cat si comparativ cu un martor standard.

Defectele de camp vizual apar cand se distrug fibre nervoase retiniene, iar detectarea si masurarea scotoamelor permite o apreciere cantitativa grosiera a pierderii de fibre nervoase.

Perimetria reprezinta atat o metoda de diagnostic, cat si una de urmarire a evolutiei bolii, repetarea campurilor vizuale la 6 luni fiind de un real folos atat pentru medic, cat si pentru pacientul glaucomatos.

Diagnosticul de certitudine al glaucomului si identificarea ratei de progresie implica, conform Ghidului Societatii Europene de Glaucom, 6 masuratori succesive efectuate pe o perioada de 2 ani, cu o distanta relativa de aproximativ 4 luni intre ele.

Papila nervului optic (evaluata prin oftalmoscopie/biomicroscopie) are un aspect particular in glaucom. Examinarea fundului de ochi si implicit a papilei este bine sa se faca pe o pupila dilatata si cu ajutorul unei lentile speciale, de contact sau noncontact, ce permite vederea stereoscopica. Discul optic dezvolta o excavatie tipica (se pierd fibre nervoase, celule gliale si vase de sange).

Exista o multitudine de aspecte intalnite la papila glaucomatoasa, care nu vor face subiectul acestui material, interpretarea lor fiind apanajul medicului.

O alta manevra utila diagnosticului si incadrarii bolii, accesibila doar oftalmologului este gonioscopia, examinarea printr-o lentila speciala a configuratiei unghiului irido-corneean.

Aceasta permite diferentierea celor doua forme clasice de glaucom – prin unghi deschis sau inchis. Fiind o manevra de stricta specialitate nu o voi detalia.

Exista in prezent si alte metode tot mai sofisticate tehnologic, ce permit examinarea obiectiva a discului optic si cuantificarea modificarilor papilare si a grosimii stratului de fibre nervoase.

Vom enumera: fotografierea seriata a papilei, stereofotografia discului, tomografia in coerenta optica, analizarea computerizata a stratului fibrelor nervoase.

Determinarea grosimii stratului fibrelor nervoase si evaluarea computerizata prin tomografie in coerenta optica tridimensionala reprezinta cea mai recenta achizitie tehnologica, ce permite de cele mai multe ori determinarea precoce a modificarilor glaucomatoase, mult inaintea aparitiei alterarilor de camp vizual.

Ca atare, pacientii care grupeaza factori de risc reprezinta o indicatie de evaluare prin aceasta tehnica avansata. De mentionat ca aceasta investigatie are la baza interferometria laser, deci nu iradiaza, fiind repetitiva si fara riscuri pentru pacient.

Se pare insa ca “cel mai important criteriu pe baza caruia se pune diagnosticul de glaucom este evaluarea discului optic de catre medic” - Josef Flammer, deci nimic nu poate inlocui inca experienta si seriozitatea unei examinari facute de catre un profesionist.

In ceea ce priveste etiopatogenia si fiziopatologia bolii glaucomatoase exista numeroase teorii, dar si o parere unanima a cercetatorilor ca inca mai sunt multe de spus despre cum se produce boala glaucomatoasa.

Intr-o maniera simplista putem afirma ca principalii factori implicati in afectarea glaucomatoasa sunt PIO si scaderea perfuziei oculare.

PIO crescuta afecteaza in mod mecanic discul, influenteaza direct, prin compresie, fluxul axoplasmic (circulatia prin fibra nervoasa) sau indirect, prin scaderea aportului de sange la nivel ocular.

Perturbarea acestui circuit (a schimbului de informatie dintre celule) determina aparitia mortii “programate” a celulelor ganglionare (apoptoza). Celulele nervoase asadar mor in glacom prin apoptoza, dar si prin necroza.

Mecanismul mortii celulare a fost explicat, dar inca nu este inteles pe deplin! Celalalt element important in patogenia glaucomului este hipoperfuzia oculara, data de hipotensiunea arteriala si de tulburarile de autoreglare vasculara (capacitatea unui organ de a-si regla propria perfuzie sanguina in functie de necesitati).

Presiunea de perfuzie oculara este diferenta dintre tensiunea arteriala (TA) si PIO, iar fluctuatiile PIO sau ale TA nu au niciun efect asupra perfuziei retiniene sau a nervului optic atunci cand mecanismele de autoreglare sunt intacte.

La glaucomatosi, autoreglarea este frecvent deficitara, iar fluctuatiile tensionale si presionale care apar sunt mult mai daunatoare decat un nivel constant crescut. Explicatia are la baza teoria reperfuziei, legata de eliberarea in circulatie a radicalilor liberi, cu efect toxic asupra diverselor componente celulare.

Factorii de risc reprezinta acele conditii ce contribuie la apritia unei boli. Trebuie diferentiati factorii de risc ai cresterii PIO (varsta, istoricul familial, rasa, arterioscleroza) de factorii de risc ce duc la aparitia glaucomului (PIO crescuta, lipsa autoreglarii vasculare – hipotensiune arteriala si vasospasm –, sexul feminin, miopia si rasa).

Probabilitatea de aparitie si progresie a glaucomului este cu atat mai mare cu cat PIO este mai crescuta. S-a mentionat anterior rolul negativ al fluctuatiilor presionale ca si al cresterii cronice, progresive a PIO.

Fraza urmatoare va crea o confuzie completa: ”Cand vorbim de glaucom trebuie avut intotdeauna in vedere ca 80% din persoanele cu o PIO crescuta nu vor dezvolta niciodata glaucom, in timp ce 30% dintre bolnavii de glaucom au o PIO in limita normalului statistic” - Josef Flammer.

Influenta varstei asupra glaucomului se explica prin cresterea PIO cu varsta (“imbatranirea” retelei trabeculare de drenaj a umorii apoase), prin cresterea numarului factorilor de risc de-a lungul vietii si prin pierderea de fibre nervoase in cursul procesului de senescenta.

Ereditatea joaca un rol important dar nu decisiv atat in aparitia unei PIO crescute, cat si in configurarea unei anumite sensibilitati a nervului optic. Codul genetic poate determina toleranta presionala a fiecarui individ.

Lipsa autoreglarii vasculare, de asemenea, poate fi mostenita. Deci persoanele cu istoric familial de glaucom necesita o atentie sporita din partea medicului. Desi nu exista nicio diferenta intre femei si barbati in ceea ce priveste cresterea PIO, s-a constatat ca femeile au un risc mai crescut de a dezvolta afectare glaucomatoasa la valori normale ale PIO, din cauza frecventei mai mari a vasospasmului.

Miopii au un risc ridicat de glaucom (primitiv cu unghi deschis) printr-o sensibilitate crescuta a nervului optic si prin tulburari de perfuzie oculara.

Clasificarea diverselor tipuri de glaucom se face in principal in functie de cauza determinanta a cresterii PIO, aceasta fiind de regula reprezentata de cresterea rezistentei la scurgere a umorii apoase prin reteaua trabeculara (situata la nivelul unghiului irido-corneean).

In functie de varsta la care apar glaucoamele pot fi congenitale, infantile, juvenile si ale adultului. In functie de cauza determinanta exista glaucom primitiv sau secundar (cand se cunoaste cauza), iar in functie de configuratia unghiului dintre iris si cornee exista glaucom cu unghi deschis si glaucom cu unghi inchis.

Expunerea s-a referit indeosebi la cel mai frecvent tip de glaucom si cel mai periculos, de altfel, prin debutul si evolutia insidioase, si anume la Glaucomul Primitiv cu Unghi Deschis (GPUD).

O mentiune trebuie facuta si despre Glaucomul Primitiv cu Unghi Inchis - forma acuta, numita si atacul de glaucom. In aceasta situatie, PIO creste brusc la niveluri foarte mari, inducand cefalee si dureri oculare. Asociat pot apare crampe abdominale, greturi, varsaturi.

Ochiul este congestionat, vederea pacientului este redusa. In timpul atacului, sursele de lumina sunt percepute neclar si apar inconjurate de cercuri multicolore. Tratamentul este de urgenta, se face in spital si nu-l voi detalia in aceste randuri.

Despre GPUD se poate afirma ca apare pe ochi in care unghiul camerular are o conformatie normala, iar cresterea PIO apare prin drenajul insuficient al umorii apoase la nivelul retelei trabeculare, obstruata mai mult sau mai putin din diverse cauze.

Afectiunea este cronica, se dezvolta pe parcursul mai multor ani si nu reprezinta consecinta unei afectiuni oculare concomitente.

Exista o clasificare arbitrara a GPUD in: GPUD cu presiune crescuta (afectare glaucomatoasa si PIO crescuta), GPUD cu presiune normala (afectare glaucomatoasa si PIO in limite normale, dar peste PIO individual tolerata) si hipertensiune Intraoculara (PIO crescuta dar fara afectare glaucomatoasa).

Boala nu doare, ochii nu-l supara decat foarte rar, defectele de camp vizul sunt determinate doar de oftalmolog, deci nu e de remarcat nimic.

In concluzie, in diagnosticul glaucomului, un rol major il au adresabilitatea pacientului la medic si nivelul de pregatire al medicului respectiv. Odata diagnosticata, boala trebuie tratata.

“Tratamentul corect si instituit la timp, impreuna cu cooperarea pacientului reprezinta elementele esentiale in prevenirea orbirii cauzate de aceasta boala.” - Josef Flammer.

Din fericire, exista o gama larga de optiuni terapeutice cu eficienta ridicata. Tinand cont de elementele determinante ale glaucomului, terapia ar trebui sa tinteasca atat scaderea PIO, cat si protectia nervului optic si imbunatatirea conditiilor circulatorii.

In momentul actual, intregul arsenal terapeutic se adreseaza cu succes scaderii PIO la niveluri care sa previna progresia afectarii glaucomatoase. Aceste valori se determina exclusiv de catre medicul curant, evident cu sprijinul nemijlocit al pacientului.

Optiunile terapeutice sunt reprezentate de: tratamentul medicamentos cu picaturi, care administrate intr-un ritm caracteristic pot scadea si mentine redusa PIO; tratamentul laser, ce vizeaza repermeabilizarea retelei trabeculare si tratamentul chirurgical (filtrant), care “mareste” calea de drenaj a umorii apoase.

O discutie despre alegerea terapiei si determinarea eficientei acesteia ar fi prea lunga si poate prea tehnicista.

Iata insa cateva sfaturi adesea utile pentru pacientii glaucomatosi:

- sa ingereze o cantitate suficienta de lichide, dar repartizata in prize mici (ingestia rapida determina cresterea PIO);

- sa doarma pe o perna mai inalta (la unii pacienti PIO creste cu schimbarea pozitiei corpului);

- sa doarma suficient;

- sa faca sport (pentru ameliorarea circulatiei);

- sa urmeze un regim alimentar bogat in vitamine si sarac in grasimi;

- sa manance fructe si legume in fiecare zi;

- sa manance peste cel putin o data pe saptamana;

- sa nu fumeze;

- sa-si controleze greutatea.

Exista factori de risc ce nu pot fi influentati (varsta , sexul si rasa ), dar altii pot fi tratati. Semne ale tulburarilor de autoreglare vasculara sunt atat vasospasmul (mainile reci) cat si hipotensiunea arteriala.

Ele pot fi ameliorate prin anumite modificari ale stilului de viata: exercitiul fizic, o dieta sanatoasa, aport suficient de lichide si sare.

Cea mai importanta este prezentarea la medic in timp util: dupa 40 de ani e bine a se face un examen oftalmologic cel mult o data la 5 ani; daca exista suspiciunea de glaucom controalele trebuie sa se intensifice; la indivizii cu istoric familial de glaucom controlul de specialitate trebuie facut mai devreme.

In concluzie, daca boala a fost diagnosticata si tratata corespunzator, pacientul glaucomatos poate avea o viata absolut normala. El trebuie insa sa respecte tratamentul si sa se prezinte cu rigurozitate la controalele oftalmologice periodice.